ECG: Paciente con palpitaciones anormales sin síncope

Dr. Bruno Valdigem

Conflictos de interés

17 de septiembre de 2018

Es frecuente que los atletas presenten arritmias ventriculares y supraventriculares por el exceso de entrenamiento. Se estima que más de 60% de los atletas presenta anomalías del ritmo cardiaco.

El sistema Holter también puede tener errores de interpretación, como la indebida clasificación de extrasístoles supraventriculares, en vez de ventriculares. Es por ello que necesitamos entender cómo funciona el dispositivo, así como incluir un análisis crítico los resultados ofrecidos, junto a la interpretación clínica de la misma.

La mayoría de las pruebas de Holter de 3 canales no necesariamente tiene relación alguna con el electrocardiograma de 12 derivaciones. En la posición normal podemos traer el primer canal a V1, el canal 2 a V3 y el canal 3 a V5, generalmente es interesante comparar al menos una vez con el electrocardiograma de 12 derivaciones, para confirmar si esta presunción es aproximada, especialmente debido a la inmensa variación anatómica y posicionamiento que hemos observado en la práctica diaria.

Figura 1.

Figura 1. Holter

En gran medida, los sistemas Holter localizan las mayores variaciones respecto a la línea basal (pico del complejo QRS), miden y muestran los intervalos entre estas en milisegundos (en la figura 1 se observa: 465 milisegundos seguidos por 1195 milisegundos y a continuación 470 milisegundos). Esto le permite establecer la frecuencia media. Una fórmula aproximada para este dividiría 60.000 por su valor en milisegundos (intervalos regulares de 1000 milisegundos significan una frecuencia de 60 latidos por minuto).

Con esto, el dispositivo también evalúa la precocidad. Si un latido acortara este intervalo (también llamado ciclo), digamos 30%, significa que llegó antes de lo que debería. Luego separa este latido como "extrasístole" para su posterior validación por el clínico.

La clasificación de los latidos se realiza por morfología. Los cambios en la forma de la extrasístole sugieren latidos con diferente origen del ritmo sinusal, posiblemente arritmias ventriculares. Las extrasístoles con forma sinusal sugieren un origen supraventricular. Sin embargo, algunas supraventriculares conducen por una de las ramas, aumentando la duración del complejo QRS o haciendo un trazado más "largo" (superior a 120 milisegundos).

El arte de la diferenciación será útil tanto en la elección del tratamiento, como en la estratificación de riesgo. Los pacientes con extrasístoles supraventriculares frecuentes tienen una mayor propensión a la fibrilación auricular y los accidentes cerebrovasculares. Las extrasístoles ventriculares suponen un mayor riesgo de muerte por todas las causas y pueden ser prohibitivas para la práctica de deportes en ciertos niveles.

Las extrasístoles supraventriculares están precedidas por un latido auricular (onda P). Esto puede verse claramente deformando el segmento ST o la onda T del latido que lo precede. Se puede observar que esto no sucede al comparar la onda T de los tres primeros latidos sinusales del trazo inferior con aquel que precede al latido cardiaco anormal.

También podemos observar una onda P incrustada en el segmento ST de la extrasístole (un "diente" en la fase descendente del latido en rojo), mostrando claramente que el complejo QRS genera la onda P y no al contrario. El nódulo auriculoventricular puede conducir en dos direcciones y esto genera una "onda P retrógrada".

La llamada extrasístole aislada se observa cuando el fenómeno se presenta solo, emparejado, cuando encontramos dos seguidas o taquicardia (en el caso de tres seguidas). Algunos grupos utilizan el término "terna" para taquicardias no sostenidas con tres extrasístoles, pero no hay consenso.

Las extrasístoles pueden ser monomorfas (cuando la forma es la misma a lo largo de todo el trazo) o polimórficas (cuando hay más de una morfología).

Comentario

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