Nueva guía de la European Society of Cardiology sobre enfermedad cardiovascular en el embarazo

Marlene Busko

Conflictos de interés

14 de septiembre de 2018

MÚNICH, DEU. Nueva guía de la European Society of Cardiology (ESC) sobre enfermedad cardiovascular en el embarazo proporciona una actualización minuciosa de la versión de 2011, abarcando desde la asesoría previa al embarazo, hasta los efectos adversos de fármacos cardiovasculares durante la lactancia natural.[1]

El documento, "Guía de ESC 2018 para el Tratamiento de Enfermedades Cardiovasculares durante el Embarazo", fue discutido en el Congreso de la European Society of Cardiology de 2018 y publicado el 25 de agosto en la versión electrónica de European Heart Journal.

Los copresidentes de la comisión fueron la Dra. Jolien W. Roos Hesselink, Ph. D., de la Universidad Erasmo en Róterdam, Países Bajos y la Dra. Vera Regitz-Zagrosek, Ph. D., de CHARITÉ Universitätsmedizin, en Berlín, Alemania.

La Dra. Roos-Hesselink señaló que tres de las actualizaciones más importantes en esta guía son la introducción del equipo cardiológico de atención al embarazo (que incluye al menos un cardiólogo, un obstetra y un anestesiólogo con experiencia en la atención a estas pacientes), consejo a la mujer con cardiopatía para que no dé a luz después de las 40 semanas y una tabla muy amplia sobre fármacos cardiovasculares utilizados durante el embarazo y la lactancia natural.

"El asesoramiento es crucial

"A toda mujer con cardiopatía de riesgo al menos moderado se le debe orientar después de una charla con el equipo cardiológico de atención al embarazo", comentó la Dra. Roos-Hesselink a Medscape.

"El asesoramiento es crucial" para las mujeres con enfermedad cardiovascular que están considerando embarazarse, o que ya están embarazadas, resaltó.

Asimismo, la Dra. Regitz-Zagrosek puntualizó a Medscape su enfoque en la importancia de la orientación, que incluye aconsejar a mujeres con muy alto riesgo que eviten el embarazo.

La guía recomienda utilizar la clasificación modificada del riesgo materno de la Organización Mundial de la Salud para clasificar a las mujeres en edad reproductiva que presentan cardiopatía, señaló.

A las mujeres con muy alto riesgo de complicaciones durante la gestación se les debe aconsejar no embarazarse. Este grupo comprende "aquellas con hipertensión pulmonar, con lesiones complejas operadas con complicaciones, con disfunción sistólica grave del hemicardio izquierdo, con obstrucción del infundíbulo, dilatación aórtica, o con miocardiopatía periparto en la cual la función sistólica no se normalizó por completo".

La portavoz del American College of Cardiology (ACC) y editora en jefe de CardioSmart.org, Dra. Martha Gulati, del University of Arizona College of Medicine-Phoenix, en Phoenix, Estados Unidos, quien no intervino en la elaboración de estas guías, también identificó la evaluación del riesgo como una de tres actualizaciones clave.

"Una de las recomendaciones más importantes y nuevas "es la que recomienda el uso de la evaluación del riesgo en todas las mujeres con enfermedades cardiacas en edad de procrear, y antes de la concepción, señaló a Medscape.

"Esto debería facilitarnos identificar a mujeres con riesgo en una etapa más temprana, y esperamos que las ayude a que tengan los mejores resultados", puntualizó.

Una segunda actualización importante es una nueva recomendación para inducir el parto a las 40 semanas de gestación en todas las mujeres con cardiopatía, señaló la Dra. Gulati.

Un tercer cambio consiste en que la guía se aleja de la previa clasificación de seguridad de fármacos de la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos y proporciona una tabla que resume los efectos adversos de fármacos cardiovasculares durante el embarazo y la lactancia natural.

El mensaje clave es que "el embarazo en mujeres con cardiopatía es seguro", pero los cardiólogos deben colaborar con las pacientes y sus obstetras, indicó la Dra. Gulati.

Una alianza y toma de decisiones compartida ayudará a las mujeres a comprender los riesgos y tomar decisiones más informadas, lo que se traducirá en mejores resultados, añadió.

Evaluación de efectos adversos de fármacos cardiovasculares

Al igual que las Dras. Roos-Hesselink y Gulati, la Dra. Regitz-Zagrosek también resaltó que la tabla de efectos adversos de fármacos cardiovasculares es una adición importante a esta guía.

"El 30 de junio de 2015 la Food and Drug Administration modificó el sistema de clasificación previamente utilizado para asesorar a las mujeres tanto embarazadas, como en lactancia, que requerían farmacoterapia", explica la guía.

"Las anteriores categorías A a X han sido reemplazadas por la Regla de Información para Embarazo y Lactancia, que proporciona un resumen descriptivo de riesgo, así como información detallada sobre datos clínicos, y en animales".

"En nuestra guía reunimos datos preclínicos y clínicos sobre efectos adversos de los medicamentos cardiovasculares más importantes, y recomendamos que estos se verifiquen antes de utilizar un fármaco específico durante el embarazo", destacó la Dra. Regitz-Zagrosek.

Al presentar las guías durante el congreso, la Dra. Regitz-Zagrosek señaló que son importantes, porque "el embarazo se complica con enfermedad materna en 1% a 4% de los casos; las enfermedades cardiovasculares son todavía la causa más frecuente de muerte materna en Europa, y la hipertensión afecta hasta 5% a 10% de todas las mujeres embarazadas".

El número de casos de enfermedad cardiovascular grave en el embarazo afortunadamente es demasiado pequeño para permitir que un solo médico confíe en sus propias experiencias. Dra. Vera Regitz-Zagrosek

Los médicos deben percatarse de los riesgos relacionados con enfermedad cardiovascular durante el embarazo y saber cómo manejarlos, así como asesorar a las pacientes.

“El número de casos de enfermedad cardiovascular grave en el embarazo afortunadamente es demasiado pequeño para permitir a un solo médico depender de su propia experiencia", señaló, y el número de estudios prospectivos es muy limitado, de manera que la guía tiene principalmente recomendaciones de clase C (opinión de experto).

El documento abarca primeramente asesoría previa al embarazo, asesoría genética, evaluación fetal, tratamiento invasivo en la madre, fecha y modo de parto, riesgo para la madre y el niño, terminación del embarazo y fertilización in vitro.

Después proporciona recomendaciones detalladas para el manejo del embarazo en pacientes con arteriopatía coronaria, miocardiopatía e insuficiencia cardiaca, arritmias, hipertensión, tromboembolia venosa, cardiopatía congénita, valvulopatía cardiaca o enfermedades aórticas.

Por último, describe las lagunas en farmacoterapia y evidencia.

Necesidad de guía estadounidense similar

"La guía de la European Society of Cardiology es mucho más amplia que la que tenemos en Estados Unidos", señaló la Dra. Gulati. "Tenemos la declaración científica de la American Heart Association, pero es solo para mujeres con cardiopatía congénita y embarazo".[2]

La nueva guía de la ESC describe diferentes enfermedades cardiovasculares y embarazo, lo que incluye desenlaces que pueden ocurrir en este, como hipertensión, preeclampsia y miocardiopatía periparto.

Desde las guías previas "contamos con muchos más datos relacionados con las mujeres y el embarazo, lo que ha permitido que esta guía sea más rigurosa", indicó.

No obstante, muchas recomendaciones son de base de evidencia C, lo que significa que están fundadas en opinión de experto o en estudios pequeños o estudios retrospectivos. "Pocos estudios aleatorizados controlados se realizarán alguna vez en mujeres embarazadas".

Notablemente, la guía también recomienda heparina de bajo peso molecular, más que heparina no fraccionada, en mujeres que necesitan anticoagulación por tromboembolia venosa (prevención o tratamiento) durante el embarazo, puntualizó la Dra. Gulati. "Este es un gran cambio".

Las guías señalan que "la heparina de bajo peso molecular es el fármaco de elección para la prevención y el tratamiento de la tromboembolia venosa en todas las pacientes embarazadas (IB). Se recomienda que la dosis terapéutica de heparina de bajo peso molecular se base en el peso corporal (IC).

El documento también describe los riesgos para las mujeres con enfermedad cardiovascular que se someten a tratamientos de fertilidad, "lo cual, dada su prevalencia, es una adición importante", puntualizó.

"Lo más relevante para mí", comentó la Dra. Gulati, "es que esta es una formidable guía de todo lo relacionado con las mujeres y el embarazo, y he estado esperando un documento similar de la American Heart Association y el American College of Cardiology; he abogado bastante por esto, porque lo necesitamos, y precisamos que las guías estadounidenses estén totalmente integradas en un solo documento".

En Estados Unidos "tenemos tasas de morbilidad y mortalidad maternas muy altas. Necesitamos que esto se aborde específicamente en relación con cualquier enfermedad cardiovascular, pues por lo menos allí podemos ofrecer ayuda recomendada por la guía", concluyó la Dra. Gulati.

La Dra. Roos-Hesselink ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. La Dra. Regitz-Zagrosek ha recibido honorarios como conferencista, integranrte de junta de asesores, y remuneraciones similares, al igual que fondos como investigadora, de Vincenz von Paul Kliniken, Novartis, Berlin Chemie AG, Pfizer, Verband Deutscher Unternehmerinnen, Zahnmedizinisches Fortbildungszentrum, Saarländischer Hausärzteverband y Cognomed. La Dra. Gulati ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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