Nueva guía de ESC/EACTS sobre la revascularización miocárdica

Patrice Wendling

Conflictos de interés

7 de septiembre de 2018

MÚNICH, DEU. Los pacientes deberían participar en la decisión sobre qué procedimiento de revascularización miocárdica llevar a cabo, dando preferencia al que tenga más probabilidades de lograr la "revascularización completa", concluyen nuevas guías europeas sobre revascularización.[1]

Para ayudar a la toma de decisiones, las guías recomiendan que a los pacientes se les brinde información objetiva, basada en evidencia, para que comprendan los riesgos y los beneficios de la intervención coronaria percutánea (PCI) y del injerto de revascularización coronaria (CABG), y que se les dé tiempo y se les aliente a buscar una segunda opinión en situaciones no urgentes.

Las nuevas guías fueron desarrolladas por la European Society of Cardiology (ESC), y la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), en colaboración con la European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions.

El documento fue publicado en el European Heart Journal y en el sitio web de la ESC, y presentado en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2018.

Los autores aconsejan que se consulte a un equipo multidisciplinario para aquellos con cadiopatía coronaria crónica que tienen anatomía compleja, y que se tomen en cuenta las preferencias de los pacientes.

También afirman que los pacientes deberían tener acceso a información sobre el grado de experiencia de su médico y del hospital donde se realizan los procedimientos.

En las guías se recomienda a los profesionales de la salud que opten por la técnica con más probabilidades de tratar la lesión completa en un procedimiento, y que califiquen los casos observando si la intervención coronaria percutánea tiene más probabilidades de ser eficaz, en comparación al injerto de revascularización coronaria.

El Dr. Franz-Josef Neumann, presidente de la Comisión de Guías de la ESC, del University Heart Centre Freiburg-Bad Krozingen, Alemania, expresó a Medscape que las guías tienen como propósito alentar que las decisiones de tratamiento se basen en "criterios objetivos".

"Una parte importante consiste en que no queremos depender exclusivamente de las imágenes angiográficas, sino que, también deseamos hacer pruebas funcionales, sea en forma invasiva o no invasiva, y tener una base lógica para las decisiones de tratamiento", destacó el Dr. Neumann.

Cambios a las recomendaciones

Para desarrollar la última versión de las guías, una comisión integrada por miembros de la ESC y la EACTS analizó la evidencia disponible para el diagnóstico, el tratamiento o la prevención de enfermedad vascular.

Además de una evaluación crítica de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos actuales para determinar su cociente riesgo-beneficio, el comité también calculó estimaciones de desenlaces de salud esperados.

La comisión hizo varios cambios a sus recomendaciones en la versión previa, publicada en 2014, con múltiples adiciones y varios casos en los cuales la fuerza de recomendación descendió o ascendió de categoría.[2]

Nuevas recomendaciones de clase I para las guías de 2018 comprenden el cálculo de la puntuación SYNTAX, que predice si la intervención coronaria percutánea puede lograr beneficios similares a los esperados con el injerto de revascularización coronaria, si se considera la revascularización de la coronaria principal izquierda o de múltiples vasos.

Para las lesiones más complejas, la sobrevida a largo plazo es mejor con el tratamiento quirúrgico, pero el injerto de revascularización coronaria, y la intervención coronaria percutánea, tienen resultados similares en casos menos complejos.

Pacientes con diabetes obtienen mejores resultados con cirugía, independientemente de lo grave de la enfermedad.

Además, ahora el acceso radial se recomienda como el abordaje estándar para la angiografía coronaria y la intervención coronaria percutánea, así como los stents liberadores de fármacos para todos los procedimientos de intervención coronaria percutánea.

En pacientes que tienen síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, las guías indican que se debe elegir la estrategia de revascularización en congruencia con los principios utilizados para la cardiopatía coronaria estable.

En pacientes con cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca, y fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 35% o menos, se recomienda injerto de revascularización coronaria como el método preferido para lograr la revascularización miocárdica.

Las guías también señalan que en pacientes con alto grado de estenosis se deben utilizar injertos de vena safena en la arteria radial. Si se emplea la obtención de vena mediante un procedimiento quirúrgico abierto para injerto de revascularización coronaria, las guías añaden que hay que usar la técnica en la que no se toca la vena, como una recomendación de clase IIa.

Por último, para las recomendaciones de clase I, los pacientes con revascularización miocárdica deben someterse a reevaluación sistemática, según lo establece la guía.

Las recomendaciones de clase IIa incluyen considerar la intervención coronaria percutánea como una alternativa al injerto de revascularización coronaria, pero que la totalidad de la revascularización se priorice cuando se deba elegir entre los dos procedimientos.

"Lo importante es que el beneficio de la revascularización depende del grado de isquemia, de manera que si se tiene una zona de isquemia más grande, se obtendrá un gran beneficio con la revascularización, pero si no se revasculariza por completo esta amplia zona de isquemia, se pierde algo del potencial de revascularización", informó el Dr. Newmann.

"Es por esto que siempre se debe hacer una revascularización completa, y si un procedimiento logra este objetivo, pero el otro no, esto sería un fuerte argumento a favor del primero", destacó.

Las guías también recomiendan que el volumen anual del operador para la intervención coronaria percutánea de la coronaria principal izquierda debería ser de un mínimo de 25 casos por año.

Otras recomendaciones de clase IIa nuevas para esta versión se refieren a que los pacientes con fibrilación auricular no valvular que requieren anticoagulación y tratamiento antiagregante plaquetario deben recibir anticoagulantes orales diferentes a la vitamina K, en vez de antagonistas de esta.

Por último, en el documento se recomienda que a los pacientes con nefropatía crónica moderada o grave se les hidrate antes y después del procedimiento, mediante solución isotónica, y se espera que el volumen de medio de contraste sea superior a 100 ml.

Las recomendaciones de clase IIb comprenden la preferencia de la técnica de aplastamiento y angioplastia simultánea con dos balones (double-kissing), en vez de stent en T provisional para las bifurcaciones de la arteria coronaria principal izquierda.

Por lo que respecta a fármacos, los pacientes que nunca han recibido inhibidor de P2Y12, y que se van a someter a intervención coronaria percutánea, deben recibir cangrelor o inhibidores de glucoproteína IIb/IIIa, si tienen síndrome coronario agudo.

Después de la intervención coronaria percutánea, las guías declaran que dabigatrán en dosis de 150 mg es preferible a la de 100 mg cuando se combina con tratamiento antiagregante plaquetario simple, mientras que en los pacientes con síndrome coronario agudo se indica reducir la dosis de inhibidor de P2Y12, basándose en las pruebas de función plaquetaria.

Por último, las guías afirman que pacientes con alto riesgo tienen que ser objeto de vigilancia sistemática mediante imágenes sin hemorragia seis meses después de la revascularización.

Las últimas dos nuevas recomendaciones para las guías de 2018 son de clase III. Una recomienda que no se utilicen stents biorreabsorbibles fuera de estudios clínicos.

El Dr. Newmann explicó que esto se debe a la "mala experiencia" que tuvieron con el stent biorreabsorbible liberador de everolimus (Absorb BVS, Abbott Vascular).

Como se reportó en Medscape, este se relacionó con un aumento significativo en los eventos cardiovasculares adversos mayores, en el estudio ABSORB 3, en comparación con el stent metálico liberador de everolimus estándar.

"Si se analizan los estudios iniciales, parecen brillantes, no hubo problemas, pero luego, cuantos más estudios se realizaron, más negativos se volvieron los datos", enfatizó el especialista.

"Al final hemos aprendido que realmente no es bueno que el paciente reciba un stent biorreabsorbible".

"No sabemos sobre las nuevas tecnologías, como el stent de magnesio", añadió. "Puede ser lo mismo, puede ser diferente. No sabemos, pero es un motivo para no continuar con el stent biorreabsorbible".

La otra recomendación de clase III tiene que ver con la revascularización sistemática de lesiones de la arteria no relacionada con el infarto, en pacientes con infarto miocárdico en choque cardiógeno.

Las recomendaciones que se han actualizado en las guías de 2018 incluyen que la implantación de stent ha de ser en el mismo vaso principal cuando se lleva a cabo intervención coronaria percutánea de lesiones de la bifurcación, seguida de angioplastia con globo provisional con o sin implantación de stent de la rama lateral. Esta recomendación se incrementó de clase IIa a clase I.

La recomendación de que los sobrevivientes de paro cardiaco extrahospitalario que tienen un electrocardiograma congruente con infarto miocárdico con elevación del segmento ST (STEMI) se sometan a angiografía coronaria inmediata, y revascularización, también ha ascendido a clase I, lo mismo que la recomendación de que a todos los pacientes se les evalúe el riesgo de nefropatía inducida por medio de contraste.

La recomendación de que se utilice tomografía de coherencia óptica para la optimización del stent también ha ascendido de categoría, de clase IIb, a clase IIa.

Las recomendaciones cuya categoría ha descendido, son el empleo de dispositivos de protección distal para intervención coronaria percutánea de lesiones de injerto de vena safena, y el uso de bivalirudina para intervención coronaria percutánea en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, y el infarto de miocardio con elevación del segmento ST.

La recomendación de que se utilice intervención coronaria percutánea para la arteriopatía coronaria multivascular en pacientes con diabetes y una puntuación en SYNTAX de menos de 23, también ha descendido de categoría, lo mismo que la recomendación de que los pacientes que se someten a cirugía cardiaca deben ser objeto de pruebas de funcionamiento plaquetario, como guía para interrumpir el tratamiento.

Por último, también descendió de categoría la recomendación de que se utilice la Puntuación del Sistema Europeo para la Evaluación del Riesgo Quirúrgico Cardiaco II al evaluar la mortalidad intrahospitalaria después de injerto de revascularización coronaria.

No se declaró financiación. El Dr. Newmann declara recibir honorarios de conferencista, remuneraciones, consultoría, honorarios de junta de asesores, ser investigador o miembro de comité, etcétera, en Boehringer-Ingelheim, Daichi Sankyo, Pfizer, Bayer Healthcare, Bristol-Myers Squibb, AstraZeneca, Boston Scientific, Edwards Lifesciences, y Medtronic. También refiere financiación para investigación departamental o institucional de Bayer Healthcare, Novartis, Pfizer, GlaxoSmithKline, Biotronik, Abbott Vascular, Edwards Lifesciences y Medtronic. Otros autores refieren múltiples posibles conflictos de interés económico pertinente.

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