La monoterapia con ticagrelor ampliada tras implantación de stent no fue superior al tratamiento estándar

Conflictos de interés

6 de septiembre de 2018

MÚNICH, DEU. Un nuevo esquema de antiagregante plaquetario mediante monoterapia ampliada con ticagrelor y ácido acetilsalicílico añadido solo durante el primer mes después de implantación de stent no logró (por poco) mostrar superioridad con respecto al tratamiento estándar en el estudio GLOBAL LEADERS.[1]

El estudio fue presentado en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2018 por el Dr. Patrick Serruys, Centro Médico Erasmo, Róterdam, Países Bajos, y publicado simultáneamente en The Lancet.

En el estudio, ticagrelor en combinación con ácido acetilsalicílico durante un mes, seguido de ticagrelor solo por 23 meses, no fue superior al tratamiento antiplaquetario doble estándar durante un año, seguido de monoterapia con ácido acetilsalicílico por un año, por lo que respecta al criterio de valoración compuesto, consistente en mortalidad por todas las causas o nuevo infarto miocárdico con onda Q, a los 2 años. La hemorragia grave fue similar entre los dos grupos.

Sin embargo, a 1 año fue clara una reducción del criterio principal de valoración en el grupo con ticagrelor y en el segundo año hubo un problema de cumplimiento del tratamiento con ticagrelor. Esto podría haber contribuido al resultado menos impresionante a los 2 años, señaló el Dr. Serruys, del Deutsches Herzzentrum, en Múnich, Alemania.

"La idea inherente a ese concepto era tratar de reemplazar ácido acetilsalicílico para la prevención secundaria, con un fármaco más específico, y que representara un tratamiento antiagregante plaquetario fiable", manifestó el Dr. Serruys a Medscape.

"El ácido acetilsalicílico se ha convertido en un tratamiento típico de toda persona con cardiopatía; la combinación de ácido acetilsalicílico y otro tratamiento antiagregante plaquetario en el campo de la intervención coronaria percutánea (PCI), y de implantación de stent, es similar a un accidente histórico. Sin embargo, el ácido acetilsalicílico es muy inespecífico, y produce mucha hemorragia. Consideramos que, si se utiliza un fármaco antiagregante plaquetario potente, como ticagrelor, puede ser factible dejar a un lado el ácido acetilsalicílico", puntualizó el especialista.

Asimismo, agregó: "Estuvimos muy cerca de demostrar la superioridad. El límite superior del intervalo de confianza de 95% fue de 1,01. Si nos hubiéramos detenido a 1 año se habría logrado un resultado positivo. Sin embargo, lamentablemente ticagrelor no obtendrá la aprobación para esta indicación con base en este estudio, pues el lapso de seguimiento a 1 año no fue el criterio principal de valoración. En general, nuestros resultados no apoyan un cambio en la práctica clínica estándar, y necesitamos datos más convincentes".

El comentarista designado, Dr. Adnan Kastrati, Deutsches Herzzentrum, Múnich, Alemania, describió el estudio GLOBAL LEADERS como un "estudio bien diseñado y ejecutado".

"Es un estudio formalmente negativo que puede tener repercusión positiva en la utilidad general del tratamiento con ticagrelor en pacientes con arteriopatía coronaria, e intervención coronaria percutánea", añadió el Dr. Kastrati.

En un comentario a Medscape, el Dr. Freek Verheugt, OLCG- Amsterdam, Países Bajos, quien fue presidente del comité de vigilancia de seguridad de datos del estudio, señaló: "Creo que la estrategia de utilizar un fuerte tratamiento antiagregante plaquetario como ticagrelor sin ácido acetilsalicílico es buena. Pero este estudio fue demasiado complicado".

Los investigadores trataban de dar respuesta a tres preguntas: 1) ¿Podemos prescindir del ácido acetilsalicílico? 2) ¿Podemos dar ticagrelor a pacientes estables (el estudio incluyó pacientes estables, e inestables, por igual)? 3) ¿Podemos extender ticagrelor por dos años?

"Y tuvieron un criterio de valoración muy duro: Mortalidad por todas las causas e infarto de miocardio nuevo con onda Q", indicó el Dr. Verheugt. "Intentar todo esto fue muy alentador, aunque tal vez un poco ambicioso para un estudio con fondos limitados. Pero tuvieron muy mala suerte, estuvieron muy cerca de demostrar la superioridad".

"Parece que, con base en los datos, 1 año de ticagrelor es suficiente. Si hubieran detenido el estudio a un año, habría sido muy positivo. El estudio fue abierto, y los médicos dejaron de utilizar ticagrelor en el segundo año".

"No hubo problemas de toxicidad, lo cual fue muy tranquilizante", agregó.

"Creo que cuando utilizamos ticagrelor o prasugrel, que son antiagregantes plaquetarios muy potentes, no necesitamos ácido acetilsalicílico. Es mi punto de vista. Pero necesitamos los datos para confirmar esto. Sin duda habrá otros estudios con un seguimiento más breve, y un diseño a doble ciego, de manera que probablemente los médicos continuarán el tratamiento experimental", concluyó el Dr. Verheugt.

En el estudio participaron 15.968 pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea con implantación de un stent liberador de biolimus A9, para la arteriopatía coronaria estable o el síndrome coronario agudo.

Fueron aleatorizados en un diseño abierto para recibir 75 mg a 100 mg de ácido acetilsalicílico al día, más 90 mg de ticagrelor dos veces al día durante 1 mes, seguido de 23 meses de monoterapia con ticagrelor (grupo experimental) o tratamiento antiplaquetario doble estándar con 75 mg a 100 mg de ácido acetilsalicílico al día, más 75 mg de copidogrel diarios (para pacientes con arteriopatía coronaria estable) o 90 mg de ticagrelor dos veces al día (para pacientes con síndrome coronario agudo) durante 12 meses, seguidos de monoterapia con ácido acetilsalicílico durante 12 meses (grupo de control).

El criterio principal de valoración (una combinación de mortalidad por todas las causas o nuevo infarto de miocardio con onda Q a los 2 años) se presentó en menos pacientes del grupo experimental, pero este hallazgo no alcanzó la significancia estadística. No hubo diferencia en hemorragia grave, que fue el criterio secundario de valoración de toxicidad.

Tabla. GLOBAL LEADERS: Resultados principales a 2 años

Criterio de valoración Grupo experimental (%) Grupo de control (%) Cociente de tasas (IC 95%) Valor de p

Muerte o nuevo infarto de miocardio con onda Q

3,81 4,37 0,87 (0,75 - 1,01) 0,073

Hemorragia de grado 3 o 5 del Bleeding Academic Research Consortium

2,04 2,12 0,97 (0,78 - 1,20) 0,77

El cumplimiento del tratamiento con ticagrelor fue un problema, sobre todo en el segundo año del estudio.

En el primer año, 18% de los pacientes del grupo experimental, y 15% del grupo de control con síndrome coronario agudo (y que estaban recibiendo ticagrelor) no se apegaron al uso del fármaco. Hacia el final del segundo año, que fue una comparación de monoterapia con ticagrelor (grupo experimental) y monoterapia con ácido acetilsalicílico (grupo de control), 22% de los pacientes del grupo experimental había dejado de tomar ticagrelor, en comparación con 7% de los controles que había cesado ácido acetilsalicílico.

El motivo más frecuente para suspender ticagrelor fue la presentación de disnea, efecto adverso conocido del fármaco.

El Dr. Serruys comentó: "Siempre que hubo un evento, como otra intervención coronaria percutánea, hemorragia o disnea, se supuso que el médico reiniciaba el tratamiento un mes más tarde, pero esto no ocurrió a menudo, por lo que el cumplimiento de la medicación disminuyó en el grupo con ticagrelor. Asimismo, puesto que este fue un estudio abierto, el médico sabía qué tratamiento se estaba administrando, y pudieron pensar que era innecesario continuar ticagrelor en el segundo año.

En un comentario adjunto en The Lancet, el Dr. Deepak Bhatt, del Brigham and Women’s Hospital, en Boston, Estados Unidos, señaló que las estrategias para reducir la duración o la intensidad del tratamiento antiplaquetario doble son interesantes para reducir el riesgo de hemorragia.[2]

El Dr. Bhatt también señala que, aunque no se debería modificar la práctica con base en los resultados del estudio, esto no significa que no se pueda mejorar el tratamiento recomendado en la actualidad.

"La mejor forma de optimizar el equilibrio entre la reducción del riesgo de eventos isquémicos y prevenir el riesgo de hemorragia, podría consistir en utilizar análisis biológicos o puntuaciones de riesgo simples para establecer la intensidad ideal y la duración del tratamiento antitrombótico en pacientes individuales. Por tanto, el campo del tratamiento individualizado está listo para la investigación", concluyó el especialista.

El estudio GLOBAL LEADERS fue iniciado por un investigador patrocinado por el European Clinical Research Institute, que recibió financiación de Biosensors International, AstraZeneca y the Medicines Company. El Dr. Serruys ha recibido honorarios personales de Abbot Laboratories, AstraZeneca, Biotronik, Cardialysis, GLG Research, Medtronic, Sino Medical Sciences Technology, Societé Europa Digital Publishing, Stentys France, Svelte Medical Systems, Philips/Volcano, St. Jude Medical, Qualimed, y Xeltis, fuera del estudio presentado. Las declaraciones del Dr. Batt están disponibles en la publicación The Lancet.

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....