¿Es posible utilizar la clasificación de Lugano para la estadificación de linfomas en México?

TOLUCA, MEX. La clasificación de Lugano para estadificar los linfomas no Hodgkin y Hodgkin ha causado controversia sobre su practicidad y conveniencia en países que, como México, no cuentan con los recursos necesarios para realizar tomografías por emisión de positrones (PET) a los pacientes, así como sobre su utilidad en el diagnóstico pediátrico. Durante el 24° Congreso Internacional de la Agrupación Mexicana de Onco-Hematología Pediátrica (AMOHP), llevado a cabo del 23 al 25 de agosto en Toluca, México, la Dra. Martha Magdaleno Montes, oncóloga pediátrica del Hospital General de Tijuana, en Tijuana, México, se refirió a los puntos específicos de la clasificación, así como a algunas de sus limitaciones.^[1]

Entre las modificaciones más destacadas de la clasificación de Lugano, que partió de la clasificación previa, Ann Arbor, se encuentran el cambio de las fases de estadificación I, II, II, y IV, a etapas I (enfermedad limitada) y II (enfermedad avanzada), y el uso de la tomografía por emisión de positrones para determinar la estadificación de los linfomas con avidez de fluorodesoxiglucosa (FDG).^[2]

"La tomografía por emisión de positrones es muy sensible y confiable; tiene alta especificidad, puede evaluar perfectamente la respuesta y, si se hace una determinación de tratamiento, podemos valorar la respuesta de nuestro paciente, si es adecuada o en realidad no existe; y observamos si al final del tratamiento tenemos una remisión completa", explicó la Dra. Magdaleno Montes. "La tomografía por emisión de positrones nos da información sobre la localización del linfoma, porque señala la actividad metabólica de sitios que la tomografía computarizada quizá no pueda mostrar".

Asimismo, la especialista añadió que, al usar estas recomendaciones, los radiólogos generalmente hacen una revisión cruzada entre las áreas nodulares que se encuentran en la tomografía por emisión de positrones y lo que muestra la tomografía computarizada. "Eso brinda alta confiabilidad de que las lesiones que no se observan en la tomografía computarizada, las vemos en la tomografía por emisión de positrones".

Originalmente, la clasificación de Lugano buscaba ser universalmente aplicable, mejorar la evaluación del paciente con linfoma, eliminar la ambigüedad, facilitar la comparación de pacientes y resultados entre los estudios y simplificar la evaluación de las nuevas terapias. Sin embargo, estos objetivos aún no se cumplen en nuestro país. De hecho, uno de los puntos controversiales de esta nueva clasificación es que recomienda dejar de hacer la biopsia de médula ósea para la estadificación de linfoma de Hodgkin o de linfoma difuso de células B grandes, cuando se lleva a cabo una tomografía por emisión de positrones.

Al respecto, la Dra. Rocío Cárdenas Cardós, jefa del servicio de oncología, en el Instituto Nacional de Pediatría, en la Ciudad de México, México, señaló: "Todavía no podemos hacer una recomendación sólida para omitir la [biopsia de] médula ósea; para hacerlo necesitamos estudios que realmente demuestren que se puede llegar al mismo grado de confianza de una estadificación con biopsia o sin ella".

"Tener un [reporte de biopsia de] médula ósea automáticamente positivo coloca al paciente en la etapa más avanzada. Entonces, si el médico nuclear no hace una correcta interpretación, se pueden tener falsos positivos y negativos".

Otra crítica recurrente a esta clasificación es que en el país es más fácil tomar una biopsia o un aspirado de médula ósea, que hacer una tomografía por emisión de positrones, además de que no todos los centros de salud cuentan con la disponibilidad para realizarla. De hecho, hasta el día de hoy el aspirado de médula ósea sigue formando parte del proceso de estadificación, porque los estudios de tomografía por emisión de positrones aún no arrojan resultados concluyentes.

"La clasificación de Lugano ya está aplicándose en otros lugares pero, lamentablemente, en México no tenemos los recursos para realizar la tomografía por emisión de positrones, que actualmente es el estudio estándar para hacer la evaluación, por tanto, no se puede unificar; son grupos internacionales los que hacen esas revisiones", aclaró la Dra. Magdaleno Montes, añadiendo que aunque en el país no se está aplicando este sistema, existen centros, como en Tijuana, que están evaluando el linfoma con tomografía por emisión de positrones, pero continúan haciendo estudios con biopsia de médula ósea.

La tomografía por emisión de positrones también es recomendable para hacer evaluaciones de respuesta al tratamiento, usando la escala de 5 puntos de Deauville para los subtipos de linfomas ávidos de fluorodesoxiglucosa, aunque no se recomienda como un estudio de vigilancia de rutina, porque no es rentable en un análisis de costo-beneficio.^[3]

"El estudio tiene un costo aproximado de 20.000 pesos y cada caso es diferente", añadió la Dra. Magdaleno Montes. En este sentido, los centros que usan la tomografía por emisión de positrones generalmente solo realizan una inicial, hasta terminar el tratamiento. "No estábamos manejando la tomografía por emisión de positrones intermedia, como indica la clasificación, porque constituye doble gasto. El paciente puede pensar que es algo realmente bueno, que quizá tenga respuesta temprana, pero debido al costo, prefiere esperar al final del tratamiento, ya que así no invierte en un segundo estudio".

Independientemente de que la clasificación de Lugano sea o no aplicable en México, cuenta con una gran limitación, no se puede utilizar para el diagnóstico pediátrico.

"La experiencia pone de manifiesto que la clasificación de Lugano está diseñada para la población adulta, por el tipo de linfomas que evalúa. Por ejemplo, para linfomas no Hodgkin se toman en cuenta otras características, otros patrones clínicos", explicó la Dra. Cárdenas Cardós quien, como pediatra oncóloga, está acostumbrada a trabajar con los cuatro linfomas más frecuentes en los niños: Linfomas B (que incluyen el linfoma de Burkitt), linfoma difuso de células B grandes, linfoma linfoblástico y linfoma anaplásico de células grandes, mismos que la clasificación de Lugano no abarca en su totalidad.

"Nosotros usamos la clasificación de la Organización Mundial de la Salud modificada por la REAL (Revised European-American Lymphoma), un grupo de estudio de linfoma no Hodgkin a nivel internacional.^[1] La clasificación más usada para la estadificación es la clasificación de Murphy, que sigue vigente; sin embargo, para la estratificación de riesgos ya se está usando la clasificación de la OMS", indicó la Dra. Cárdenas Cardós, concluyendo con una recomendación para aumentar las investigaciones a nivel pediátrico.

La Dra. Magdaleno Montes y la Dra. Cárdenas Cardós han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: ¿Es posible utilizar la clasificación de Lugano para la estadificación de linfomas en México? - Medscape - 4 de sep de 2018.