Aspirina (ácido acetilsalicílico) es un medicamento de bajo costo que ha demostrado reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes y antecedentes de enfermedad cardiovascular, es decir, como prevención secundaria. Sin embargo, su papel en el contexto de la prevención primaria, en aquellos individuos con diabetes que no han padecido eventos cardiovasculares, está en discusión. Por otro lado, aspirina incrementa el riesgo de hemorragia por su efecto antiplaquetario, por lo que algunos grupos han propuesto restringir su uso solo en prevención secundaria.
Para discernir lo anterior, el estudio colaborativo ASCEND (aleatorizado, doble enmascaramiento, comparado con placebo) evaluó la eficacia y seguridad con el uso de 100 mg de aspirina en pacientes con diabetes sin enfermedad cardiovascular manifiesta.[1]
Se reclutaron 15.480 individuos con diabetes sin enfermedad cardiovascular establecida y sin necesidad o contraindicación para el uso de aspirina. Fueron aleatorizados para recibir 100 mg de aspirina con recubrimiento enteral o placebo. El desenlace primario de eficacia fue la aparición del primer evento cardiovascular (infarto de miocardio, evento vascular cerebral no hemorrágico, ataque isquémico transitorio o muerte de causa vascular). El desenlace primario de seguridad fue la presencia del primer cuadro de sangrado mayor (hemorragia intracraneal, sangrado gastrointestinal, sangrado ocular que amenace la vista u otro sangrado grave que necesite transfusión u hospitalización).
Se analizaron 15.431 pacientes, con un periodo medio de seguimiento de 7,4 años. Las características demográficas basales estuvieron balanceadas. Los individuos tenían una edad media de 63 años, con un índice de masa corporal de 30, padecían diabetes de tipo 2 con una duración mediana de 7 años y 17% de ellos fue catalogado con alto riesgo cardiovascular.
El cumplimiento del tratamiento tanto a aspirina, como a placebo, fue de 70%.
En cuanto al desenlace primario de eficacia, el grupo tratado con aspirina mostró una menor frecuencia de eventos cardiovasculares, en relación al placebo (658 [8,5%] frente a 743 [9,6%]; proporción de incidencia, 0,88; IC 95%: 0,79 - 0,97; p = 0,01), en particular los primeros 5 años del estudio.
En contraparte, en el desenlace primario de seguridad se observó un mayor número de eventos de sangrado grave en el grupo asignado a aspirina, en comparación al de placebo (314 [4,1%] frente a 245 [3,2%]; proporción de incidencia, 1,29; IC 95%: 1,09 -1,52; p = 0,003). Aproximadamente 42% de los eventos de sangrado fue gastrointestinal, 21% ocular, 17% intracraneal y 20% en otros sitios.
De forma exploratoria, se evaluó el efecto de aspirina en cuanto a eventos microvasculares o aparición de cáncer, y no hubo diferencias significativas entre los grupos.
Interpretación
Los resultados de este estudio sugieren que el riesgo de usar aspirina puede ser similar a su beneficio en pacientes con diabetes de corta duración y con riesgo cardiovascular bajo o moderado. Es decir, la población analizada pareciera integrarse por pacientes con diabetes de corta duración, probablemente bien controlada y de bajo riesgo cardiovascular, lo que indica que en este grupo el riesgo de sangrado debe valorarse contra el beneficio (que sí se observa) en el uso de aspirina.
Sin embargo, valdría la pena ver resultados en pacientes con diabetes de mayor duración (arriba de 10 años) o en descontrol y de alto riesgo cardiovascular, porque este es otro grupo en donde el beneficio podría superar al riesgo de sangrado.
Cabe mencionar que los autores reconocen que la mayoría de los eventos de sangrado fue gastrointestinal y que solo un tercio de los pacientes usaba inhibidores de bomba de protones, que es una herramienta terapéutica que podría reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal.
Si bien ASCEND es un estudio muy interesante, es necesario evaluar los grupos de pacientes que pudieran beneficiarse de aspirina en el contexto de prevención primaria, como aquellos con diabetes en descontrol o alto riesgo cardiovascular.
Citar este artículo: ASCEND: Aspirina para la prevención primaria en diabetes - Medscape - 4 de sep de 2018.
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