SCOT-HEART: La angiotomografía computarizada coronaria se vinculó a menos muertes e infarto de miocardio no mortal, en el dolor torácico estable

Liam Davenport

Conflictos de interés

31 de agosto de 2018

MÚNICH, DEU. Añadir angiotomografía computarizada coronaria (ATCC) al manejo estándar en pacientes con dolor torácico estable conduce a una reducción significativa en las tasas de mortalidad por cardiopatía coronaria, o infarto miocárdico no mortal, después de 5 años, sin aumentar las tasas de intervención coronaria, concluyen investigadores.[1]

El estudio escocés de tomografía computarizada del corazón (SCOT-HEART) incluyó a más de 4000 pacientes con dolor torácico estable que fueron aleatorizados a angiotomografía computarizada coronaria más tratamiento estándar, o solo tratamiento estándar, y que fueron objeto de seguimiento durante casi 5 años.

Los resultados, presentados en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) 2018, y publicados simultáneamente el 25 de agosto en The New England Journal of Medicine, señalan que llevar a cabo la angiotomografía computarizada coronaria durante las pruebas diagnósticas se asoció a una reducción de 41% en el criterio principal de valoración combinado: tasas de mortalidad por cardiopatía coronaria e infarto miocárdico no mortal.

El Dr. David E. Newby, Profesor de Cardiología de la British Heart Foundation en la University of Edinburgh, Reino Unido, quien dirigió el estudio, señaló que no hubo diferencia general en las tasas de angiografía coronaria, o revascularización coronaria, vinculándose incluso la angiotomografía computarizada coronaria a una reducción en la intervención después de 1 año de seguimiento.

También mostró datos que indican que los pacientes que se sometieron a angiotomografía computarizada coronaria aunada a tratamiento estándar tuvieron más probabilidades de iniciar tratamiento con estatina, que quienes solo recibieron tratamiento estándar, lo que indica que la mayor concientización del trastorno por un paciente condujo a mejor tratamiento.

Al final de su presentación, el Dr. Newby preguntó a los asistentes al congreso si la angiotomografía computarizada coronaria debería ser "la prueba de elección no invasiva".

Asimismo, comentó a Medscape que, desde su punto de vista, la respuesta indudablemente es afirmativa. Señaló que las otras pruebas disponibles "predicen el riesgo, ¿pero esto hace una diferencia para el paciente?".

Cuando un paciente acude a la clínica "quiere saber dos cosas: Si el dolor tiene algo que ver con su corazón, y de ser así, si tendrá un infarto de miocardio".

El Dr. Newby explicó que la angiotomografía computarizada coronaria "despeja estas dos preguntas", mientras que, con una prueba de esfuerzo, las respuestas serán: "Bueno, probablemente; tal vez tendrá".

El autor puntualizó que sus resultados demostraron que la angiotomografía computarizada coronaria "hizo una diferencia", añadiendo: "Muéstrenme otra prueba por imágenes que haya demostrado reducir las tasas de infarto de miocardio. No hay una. Entonces, ¿por qué no la estamos utilizando como primera opción?".

El Dr. Newby considera que un obstáculo para el empleo más generalizado de la angiotomografía computarizada coronaria es el acceso, pero esto puede superarse con la asignación de más recursos a la técnica, como se hizo para la angioplastia primaria cuando se recomendó para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST.

En consecuencia, los hallazgos actuales alentarán que se proporcionen más recursos para permitir que se realicen más pruebas de angiotomografía computarizada coronaria. "Es aplicación de recursos; necesitamos dejar de hacer otras cosas, y esforzarnos por realizar tomografías computarizadas", enfatizó.

SCOT-HEART y PROMISE

Los resultados de SCOT-HEART previamente publicados demostraron que, aunque añadir angiotomografía computarizada coronaria al manejo estándar originaba un cambio en el diagnóstico y tratamiento en una cuarta parte de los pacientes, no hubo cambio significativo en la frecuencia de muerte por cardiopatía coronaria, o infarto miocárdico no mortal, señaló el Dr. Newby en su presentación.[2]

Asimismo, los hallazgos del estudio por imágenes multicéntrico prospectivo para evaluación del dolor torácico (PROMISE) también demostró una reducción no significativa en la muerte, o en el infarto de miocardio no mortal.[3]

No obstante, el Dr. Newby puntualizó que estos análisis están basados en un periodo de seguimiento de aproximadamente 2 años.

Durante el mismo periodo, el estudio SCOT-HEART también indicó que hubo un incremento no significativo en las tasas de revascularización coronaria con angiotomografía computarizada coronaria, mientras que el estudio PROMISE mostró un aumento significativo en los procedimientos, 90 días después de la angiotomografía computarizada coronaria (p < 0,001).

Para el presente análisis, el equipo llevó a cabo una evaluación de 5 años especificada de antemano, del efecto de angiotomografía computarizada coronaria sobre las muertes por cardiopatía coronaria, o infarto miocárdico no mortal, tasas de angiografía coronaria invasiva, y revascularización coronaria, y prescripción de tratamientos preventivos.

El Dr. Newby destacó que en SCOT-HEART los pacientes fueron aleatorizados a angiotomografía computarizada coronaria más tratamiento estándar, o solo tratamiento estándar, después de haberse sometido a estudios diagnósticos, y tras haber desarrollado un plan de tratamiento.

Después de la angiotomografía computarizada coronaria, o una evaluación del riesgo cardiovascular utilizando la puntuación de ASSIGN para los pacientes del grupo que solo recibió tratamiento estándar, en todos los participantes se reexaminaron los planes de tratamiento, y después se hizo una revisión a las seis semanas, con un cuestionario sobre angina.

De los 2073 pacientes de Escocia que fueron asignados al grupo con angiotomografía computarizada coronaria más tratamiento estándar, se contó con los datos completos a 5 años para 2047, junto con datos completos para 2033 de los 2073 pacientes asignados a solo tratamiento estándar.

Para los pacientes que fueron objeto de seguimiento por una mediana de 4,8 años, se contó con un total 20.254 años-paciente de datos para análisis.

En general, los pacientes tenían una media de edad de 57 años, y 56% era del género masculino. Un poco más de la mitad (53%) estaba integrado por fumadores activos, o exfumadores.

La mayoría de los pacientes (84%) tenía un electrocardiograma normal, y 62% de los que se sometieron a ecocardiografía de esfuerzo tuvieron un resultado normal, siendo no concluyente en otro 16%.

El Dr. Newby informó que los pacientes que se sometieron a angiotomografía computarizada coronaria más tratamiento estándar tuvieron menos probabilidades de manera estadísticamente significativa, de experimentar el criterio principal de valoración consistente en muerte por cardiopatía coronaria, o infarto miocárdico no mortal, en comparación a quienes habían recibido solo tratamiento estándar, con un hazard ratio de 0,59 (intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,41 - 0,84; p = 0,004).

Cuando los investigadores llevaron a cabo un análisis post hoc de los eventos después de un año de seguimiento, a fin de captar mejor el verdadero efecto de la angiotomografía computarizada coronaria, las diferencias fueron incluso mayores, con un hazard ratio de 0,53 frente a solo tratamiento estándar (IC 95%: 0,36 - 0,78; p = 0,001).

Volviendo al análisis principal, el Dr. Newby demostró que no hubo interacciones significativas globales entre angiotomografía computarizada coronaria y los resultados, cuando analizaron subgrupos basados en edad, género, riesgo cardiovascular a 10 años, síntomas de angina, cardiopatía coronaria previa, y diabetes.

Sin embargo, al parecer los pacientes sometidos a angiotomografía computarizada coronaria más tratamiento estándar tuvieron menos probabilidades de manera estadísticamente significativa, de experimentar el criterio principal de valoración, y mostraron un riesgo cardiovascular a 10 años, de 15 o menos síntomas indicativos de posible angina, o no cardiopatía coronaria previa, o eran del género masculino.

Al enfocarse en los criterios de valoración individuales, el especialista mostró que la angiotomografía computarizada coronaria más el tratamiento estándar se relacionaba con una reducción significativa en el infarto miocárdico no mortal, en comparación con solo tratamiento estándar, con un hazard ratio de 0,60 (IC 95%: 0,41 - 0,87; p = 0,007).

Al parecer esto estaba favoreciendo la reducción del criterio principal de valoración, pues no hubo una relación significativa entre la angiotomografía computarizada coronaria y las tasas de muerte por causas cardiovasculares y no cardiovasculares.

En general, no hubo diferencias significativas entre las tasas de angiografía coronaria invasiva, o revascularización coronaria, entre los dos grupos de estudio, aunque el análisis post hoc tras un año indicó una reducción en las tasas de los dos procedimientos con angiotomografía computarizada coronaria más tratamiento estándar.

Específicamente, la angiotomografía computarizada coronaria más el tratamiento estándar se asoció a un hazard ratio para angiografía coronaria invasiva frente a solo tratamiento estándar de 0,70 (IC 95%: 0,52 - 0,95; p = 0,002), mientras que para la revascularización coronaria fue de 0,59 (IC 95%: 0,38 - 0,90; p = 0,015).

El Dr. Newby también señaló que llevar a cabo la angiotomografía computarizada coronaria aunada a tratamiento estándar, se asoció a un incremento significativo en el uso de estatinas durante todos los años de seguimiento (p < 0,0001).

Concluyó que el manejo basado en la angiotomografía computarizada coronaria reduce la mortalidad por cardiopatía coronaria, o el infarto miocárdico no mortal, a los 5 años, lo cual al parecer "es atribuible a tratamientos preventivos mejor dirigidos, y revascularización coronaria".

Además, "los incrementos tempranos en la angiografía coronaria invasiva, y la revascularización coronaria, son compensados por tasas más bajas después de un año", puntualizó.

En un editorial adjunto, el Dr. Udo Hoffman, maestro en salúd pública, del Massachusetts General Hospital, en la Harvard Medical School, en Boston, Estados Unidos, y el Dr. James E. Udelson, del Tufts Medical Center, en Boston, Estados Unidos, acogieron con beneplácito los hallazgos.[4]

"Los datos del estudio SCOT-HEART indican que el manejo basado en los resultados de la angiotomografía computarizada coronaria se asocia a una tasa más baja de infarto de miocardio, que el manejo basado en los resultados de las pruebas de electrocardiograma de esfuerzo", escriben.

"Incluso puede existir el potencial de una frecuencia más baja de infarto de miocardio cuando se utilizan los datos de angiotomografía computarizada coronaria, que cuando se emplean los datos de cualquier prueba funcional".

Destacando su propio análisis del estudio PROMISE, añaden: "El mensaje más general de esos estudios radica en que la información proporcionada por una prueba diagnóstica puede tener una resonancia terapéutica más allá de establecer un diagnóstico correcto de arteriopatía coronaria, y que los médicos deberían iniciar enérgicamente medidas preventivas para lograr los mejores resultados posibles, y a la vez minimizar los síntomas diarios".[5]

¿Demasiado bueno para ser verdad?

Al solicitarle un comentario, el Dr. Andrew Foy, profesor asistente de medicina y ciencias de la salud pública en Penn State College of Medicine, Hershey, Estados Unidos, quien no intervino en el estudio, no se mostró entusiasta.

"Mi reacción inicial fue que los resultados eran demasiado buenos para ser verdad", enfatizó el Dr. Foy.

Asimismo, indicó que ha criticado el estudio por ser atípico, sobre todo porque los pacientes del grupo con angiotomografía computarizada coronaria se sometieron a pruebas de esfuerzo.

"La angiotomografía computarizada coronaria no fue la primera prueba, en realidad fue la segunda, después de que los pacientes se sometieron a una prueba de esfuerzo", explicó. "Así que SCOT-HEART nunca fue un estudio de angiotomografía computarizada coronaria frente a pruebas de esfuerzo; fue un estudio de pruebas de esfuerzo más angiotomografía computarizada coronaria frente a pruebas de esfuerzo solas, y una modalidad de esfuerzo inferior, es decir, la electrocardiografía durante el ejercicio".

La cuestión del efecto de las pruebas de ejercicio en los resultados también fue planteada durante el debate subsiguiente a la presentación, pero el Dr. Newby manifestó que los investigadores las utilizaron "como una prueba funcional de los síntomas, más que para diagnosticar cardiopatía coronaria".

Sin embargo, el Dr. Foy considera que este no fue el principal problema del estudio. "La sorpresa más grande para mí fue la reducción de riesgo significativa, que no creo que alguien necesariamente hubiera previsto, dado que este fue un estudio de imágenes, en una población con prevención primaria, más o menos".

Puntualizando que él y sus colaboradores recientemente publicaron un metanálisis de estudios de angiotomografía computarizada coronaria, señaló que este "es un poco diferente, debido a que ha tenido un seguimiento prolongado, en relación con los estudios de angiotomografía computarizada coronaria estándar, pero para mí esto no es en realidad un resultado creíble, porque no puedo postular un mecanismo para un estudio por imágenes, que redujo 40% los eventos".[6]

El Dr. Foy continuó: "En última instancia, 97 pacientes más terminaron con tratamientos preventivos, de manera que si consideramos el número necesario de pacientes a tratar estándar para ácido acetilsalicílico o estatinas, independientemente de su prevención primaria, e incluso secundaria, estamos en alguna parte en el terreno de 30 a 50, algunos opinarían que incluso 100".

"Por tanto, ¿cuántos eventos se tendrían que reducir en esos 97 pacientes? ¿Dos o tres?", cuestionó.

"Estamos hablando de alrededor de 40 eventos en el estudio. ¿De dónde provino esta cifra? No sé si se trata de problemas con la adjudicación, dado que este es un comité abierto sin adjudicación, pero simplemente no puedo creer que se deba a los cambios en el manejo por la angiotomografía computarizada coronaria".

El Dr. Foy comentó que los hallazgos no cambian mucho su concepto de la angiotomografía computarizada coronaria. "Cuando se trata de evaluar a pacientes con dolor torácico isquémico potencial, sigo prefiriendo las pruebas de esfuerzo funcional para establecer el diagnóstico correcto".

Añadió que la angiotomografía computarizada coronaria "da lugar a una sobreutilización significativa del laboratorio de cateterismo y de aplicación de stents, en comparación con solo las pruebas de esfuerzo funcional, y puesto que en lo particular trato de evitar en lo posible el uso excesivo, todavía estoy realizando pruebas de esfuerzo funcional en pacientes en quienes sospecho dolor torácico isquémico cuando es apropiado ordenar alguna prueba".

El especialista añadió que la "situación ideal" para la angiotomografía computarizada coronaria se da en "esos casos raros de pacientes que están hospitalizados, que tienen elevación de la troponina, que tienden a ser jóvenes, y en quienes no creo que la causa probable sea una cardiopatía coronaria".

"Sin embargo, no la utilizo a menudo, y creo que dará por resultado un uso excesivo, si va a ser la primera prueba para pacientes con sospecha de cardiopatía coronaria", concluyó.

SCOT-HEART fue financiado principalmente por un apoyo económico de Chief Scientist Office of the Scottish Gobernment, con apoyo complementario de becas de British Heart Foundation, y de la Edinburgh and Lothians Health Foundation Trust, y el Heart Diseases Research Fund. Edinburgh Imaging (University of Edinburgh), la Edinburgh Clinical Research Facility, la Glasgow Clinical Research Facility, y la Clinical Research Centre Tayside son patrocinadas por el National Health Service (NHS) Research Scotland. El Royal Bank of Scotland financió el abastecimiento del escáner de tomografía computarizada multidetector de 320 cortes para el NHS Lothian y la University of Edinburgh. El Dr. Newby informa apoyos económicos de Siemens, ajenos al estudio remitido. Las declaraciones de conflicto de interés de otros coautores pueden encontrarse en el sitio web de la revista científica. El Dr. Hoffmann informa apoyos económicos de HeartFlow, fuera del estudio presentado; el Dr. Udelson informa apoyo no económico, y otros de HeartFlow, fuera del estudio presentado.

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