MÚNICH, DEU. La cuarta definición universal de infarto de miocardio emitida en forma conjunta por la European Society of Cardiology (ESC), el American College of Cardiology (ACC), la American Heart Association (AHA) y la World Heart Federation (WHF), proporciona importantes actualizaciones a la definición previa de 2012.[1,2,3]
Notablemente, el documento presentado en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2018, publicado simultáneamente en European Heart Journal, Circulationy en el sitio web de la ESC, claramente distingue el infarto de miocardio de la lesión miocárdica.
"La cuestión principal es una actualización del término 'lesión miocárdica'", resaltó en una entrevista con Medscape el profesor Kristian Thygesen, del Aarhus University Hospital, en Aarhus, Dinamarca, uno de los tres presidentes del comité redactor.
"Esto se debe al incremento en el uso de troponina, sobre todo troponina de alta sensibilidad, que ahora se utiliza comúnmente" en Europa, Canadá, Estados Unidos, y otras partes, y que permite detectar la lesión más diminuta en los miocitos cardiacos.
En esta nueva definición "se dice que los pacientes con aumento de las concentraciones sanguíneas de troponina, pero sin datos clínicos de isquemia, han tenido una 'lesión miocárdica", explicó en un editorial del American Journal of Medicine el presidente becario, Dr. Joseph S. Alpert, del University of Arizona College of Medicine, en Tucson, Estados Unidos.[4]
Para un diagnóstico de infarto de miocardio es necesaria "una elevación de las cifras de troponina sanguínea, junto con datos clínicos de isquemia", tales como trazados de isquemia en el electrocardiograma.
La nueva definición universal de infarto miocárdico ha actualizado las descripciones de los tipos 1, 2, 3, y 4, y la 5 abarca otros aspectos del infarto de miocardio, como la mayor utilidad de los estudios por imágenes.
El documento también se extiende más allá del alcance de la versión anterior, y comprende secciones sobre síndrome de Takotsubo, infarto de miocardio con arterias coronarias no obstruidas, nefropatía crónica, fibrilación auricular, perspectivas regulatorias, e infarto de miocardio asintomático, o no reconocido.
"Por mucho tiempo se ha esperado la cuarta definición universal de infarto de miocardio, y proporciona mucho mayor detalle que sus predecesoras", manifestó a Medscape el Dr. Richard Becker, vocero de la American Heart Association, director del University of Cincinnati Heart, Lung and Vascular Institute, en Ohio, Estados Unidos, quien no intervino en la preparación del documento.
"Específicamente, se pone mucho más énfasis en distinguir la lesión miocárdica, la elevación de troponina por diversas causas, y el infarto miocárdico entre sí, con base en datos definitivos de trastornos subyacentes, y pruebas clínicas y diagnósticas".
Los cambios en la definición de infarto de miocardio "merecen atención"
De acuerdo con el Dr. Alpert, las actualizaciones a la definición previa de infarto de miocardio "merecen atención" de los médicos que tratan pacientes que pueden tener lesión miocárdica o infarto agudo de miocardio.
Un aspecto clave es el hecho de que todos los pacientes con incremento de troponina en la concentración sanguínea tienen lesión miocárdica, pero solo aquellos con lesión miocárdica y datos clínicos de isquemia presentan infarto de miocardio, reiteró el Dr. Alpert.
El documento define los 5 subtipos de infarto de miocardio de la siguiente manera:
Tipo 1: Debido a rotura de una placa aterosclerótica con trombosis arterial coronaria subsiguiente, los pacientes pueden tener un infarto de miocardio con o sin elevación del segmento ST, y por lo general se tratan mediante antiagregantes plaquetarios, e implantación de stent en la lesión causante en la arteria coronaria.
Tipo 2: Debido a isquemia (privación de oxígeno) sin ningún desprendimiento de placa; por ejemplo, un paciente puede tener hipotensión (disminución del aporte de oxígeno al miocardio), o taquiarritmia (aumento de la demanda de oxígeno por el miocardio).
Tipo 3: Característico (como elevación típica del segmento ST en el electrocardiograma), pero sin resultado de la prueba sanguínea de troponina;
Tipo 4: En el contexto de una intervención coronaria percutánea en el laboratorio de cateterismo.
Tipo 5: Durante un procedimiento quirúrgico de revascularización coronaria.
"Una persona puede tener lesión del miocardio y liberación de troponina", que se detecta mediante análisis de troponina de alta sensibilidad cuando tiene nefropatía o incluso si es deportista (por ejemplo, un corredor), lo cual "ciertamente no es infarto de miocardio", resaltó el Dr. Thygesen. Otras situaciones que pueden causar lesión miocárdica y un incremento de troponina incluyen infecciones, sepsis y procedimientos de cirugía cardiaca.
Sin embargo, los médicos no deben ignorar la lesión miocárdica, pues muchos estudios demuestran que conlleva un peor pronóstico, añadió.
Distinguir la lesión miocárdica y el infarto de miocardio de tipo 2, señaló el Dr. Becker, es importante en varios escenarios clínicos comunes, como septicemia y urgencia hipertensiva, así como después de traumatismo.
"En cada caso, un incremento de troponina puede inducir a tratamiento que no está demostrado o que puede ser nocivo, específicamente la prescripción de anticoagulación o tratamiento antiplaquetario doble. Las pruebas subsiguientes, como la angiografía coronaria (y la intervención coronaria percutánea) también pueden llevarse a cabo sin fuerte indicio de beneficio".
En una declaración, el Dr. Harvey D. White, tercer presidente del nuevo documento, del Auckland City Hospital, en Auckland, Nueva Zelanda, señaló: "En el documento de consenso hemos expandido la sección sobre infarto de miocardio de tipo 2 e incluido tres figuras que ayudan a los médicos a establecer el diagnóstico correcto".
Actualización de los códigos de la Clasificación internacional de enfermedades en su décima revisión (CIE-10)
El concepto de subtipos de infarto de miocardio se introdujo en el año 2007, pero este solo se incorporó en los códigos de la Clasificación Internacional de las Enfermedades en octubre de 2017, según detallaron en un editorial el Dr. Goyal y sus colaboradores, en Circulation.[5]
"Tiene considerable interés que los 5 subtipos de infarto de miocardio y lesión miocárdica no isquémica ahora cuentan con los códigos relacionados de la décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades para fines de facturación y epidemiología", señaló el Dr. Alpert.
De acuerdo con el Dr. Becker, esta cuarta definición universal de infarto de miocardio proporciona una oportunidad para encajar diferentes tipos de infarto de miocardio en códigos más específicos de la CIE-10.
"La incorporación del infarto de miocardio de tipo 2 en los códigos de la Clasificación Internacional de las Enfermedades es otro paso hacia el reconocimiento exacto de diferentes presentaciones de infarto de miocardio o lesión miocárdica, con su tratamiento apropiado subsiguiente", puntualizó el especialista.
Asimismo, espera que "se añada un código de lesión miocárdica a la Clasificación Internacional de las Enfermedades el próximo año".
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Citar este artículo: Cuarta definición universal distingue el infarto de miocardio de la lesión miocárdica - Medscape - 30 de agosto de 2018.
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