Niños pequeños sin crecimiento de recuperación deben ser enviados al endocrinólogo

Nelly Toche

28 de agosto de 2018

CIUDAD DE MÉXICO, MEX. A nivel mundial, entre 2,3% y 10% de los neonatos son pequeños para su edad gestacional al nacimiento. En Latinoamérica se refiere una prevalencia de 9%, misma que en México se informa de 8%.[1] Este es un porcentaje importante que debe implicar especial relevancia para los especialistas pediátricos, manifestó la Dra. Patricia Medina Bravo, endocrinóloga del Hospital Infantil de México "Federico Gómez", y presidenta del Consejo Mexicano de Endocrinología, durante el 36° Congreso Nacional de Pediatría, llevado a cabo del 24 al 27 de julio de 2018, en esta ciudad.[2]

Dra. Patricia Medina Bravo

Un sano desarrollo depende de una atención temprana, puntualizó la especialista, quien destacó la importancia en el análisis sobre talla baja, y el futuro de estos pacientes. Según estudios previos, es posible alcanzar el crecimiento de recuperación, o catch up, a los dos años de edad, lo cual ocurrirá en 85% de la población, pero 15% de los recién nacidos prematuros no va a presentarlo.[3] "Este es un problema que el personal de salud debe enfrentar, y no siempre de la mejor manera", ya que muchas veces, influenciados por los padres para tratar rápidamente a los niños, solo se sobrealimentan.

En la actualidad, este crecimiento se está acelerando incluso al año de edad; sin embargo, hay grandes riesgos metabólicos en la etapa adulta, sobre todo asociados a mayor riesgo de fibrosis hepática, enfermedad cardiovascular, y diabetes de tipo 2, advirtió la Dra. Medina Bravo.[4,5,6]

Por ello, aseguró que los niños pequeños para la edad gestacional que no presentan crecimiento de recuperación en estos dos años, deben ser enviados a valoración endocrinológica pediátrica, "entre más temprana sea la valoración para inicio de tratamiento, mucho mejor será el resultado".

Asimismo, la Dra. Medina Bravo indicó que estos pacientes pediátricos en realidad no tienen disminución de la hormona del crecimiento, ni deficiencia de la misma, otra razón para no tratar de acelerar procesos. Se han realizado diversos estudios en los que se documentan las concentraciones de factor de crecimiento insulínico-1 (IGF-1) desde el nacimiento, en pacientes pequeños para la edad gestacional, comparados con niños con peso adecuado para la misma, encontrándose que al nacer, dichas concentraciones pueden ser menores en el paciente pequeño para la edad gestacional, pero conforme transcurre el tiempo, las diferencias no son significativas a los tres meses, entre ambos grupos.[7]

La especialista también comentó que lo que se observa es una resistencia a la acción de la hormona del crecimiento y, por tanto, estos pacientes pediátricos son candidatos a recibir dicha hormona cuando no presentan crecimiento de recuperación a la edad de dos años.[8] También agregó que los resultados sobre la talla de estos pacientes son alentadores y favorecedores: "Los pacientes que son tratados con dosis alta de hormona del crecimiento, más parecida a lo que se indica en las guías en Estados Unidos, se recuperan con mayor rapidez, y aumentan su talla en desviaciones estándar, comparados con aquellos que reciben dosis más bajas". Se han reportado ganancias finales de talla de +1 a +2 desviaciones estándar.

En cuanto a la preocupación de que puedan existir efectos adversos asociados a este tratamiento, explicó que se sabe que además de presentarse dolor en el sitio de inyección, y mayor riesgo de hipertensión intracraneana benigna, también hay inquietud respecto a alteraciones en el metabolismo de la glucosa, ya que al ser una hormona contrarreguladora, puede producir aumento en los niveles de glucosa sanguínea. Sin embargo, en diversos estudios se reporta que el efecto de tratamiento con hormona del crecimiento es benéfico sobre las alteraciones metabólicas.[9]

Vigilancia de caracteres sexuales, y sobrepeso

Otra alteración que puede presentarse en el paciente pequeño para la edad gestacional es una programación metabólica en el eje hipotálamo-hipófisis, gónadas y glándulas adrenales.[10] Por tanto, los caracteres sexuales deben ser vigilados.

La especialista compartió que se ha descrito que las pacientes pediátricas con antecedente de ser pequeñas para la edad gestacional tienen mayor riesgo de presentar pubarquia precoz, e hiperandrogenismo ovárico, lo que implica riesgo de síndrome de ovario poliquístico, y menarca temprana. En los varones con la misma condición existe una mayor frecuencia de hipospadias, criptorquidia, y testículos pequeños. ¿Qué hay sobre estas hipótesis?

La Dra. Medina Bravo explicó que parecería que esto está asociado a resistencia a la acción de la insulina, que no es capaz de inhibir la liberación hepática de glucosa, ni la producción de las lipoproteínas de muy baja densidad, que disminuyen la captación de glucosa a nivel del músculo (por lo que no se presentará lipólisis en el tejido adiposo).

Además de sus efectos metabólicos (resistencia a la acción de la insulina), las concentraciones elevadas de insulina pueden estimular la actividad de la 17, 20-liasa en la glándula suprarrenal y, por tanto, provocar la secreción prematura de andrógenos a nivel adrenal, así como pubarquia de aparición precoz, por el solo hecho de tener el antecedente de ser pequeño para la edad gestacional.

En diversos estudios de cohortes se ha evaluado si existe asociación entre la pubarquia precoz y el antecedente de ser pequeño para la edad gestacional. En un estudio se documentó que 28 de 89 pacientes pediátricos tenían este antecedente, 35% de ellos presentó pubarquia precoz.[11] Lo que se observó en el estudio fue que estos niños presentaban aumento en las concentraciones de factor de crecimiento insulínico-1 entre los 2 y 4 años de edad, y además tenían resistencia a la acción de la insulina.

Asimismo, en las niñas se ha documentado menarca más temprana, siendo estadísticamente significativa la diferencia en la edad de la primera menstruación, aunque otros autores no reportan diferencias, por tanto, todavía no es preciso el hecho de que realmente se adelante la pubertad en estas pacientes pediátricas.

La especialista pidió no olvidar el mayor riesgo de obesidad por estas causas, "si actualmente 30% de nuestros niños tiene sobrepeso u obesidad, el riesgo aumenta para este grupo".

"Recordemos que el tejido adiposo no es un órgano inerte, es un órgano endocrino, capaz de producir una serie de citosinas proinflamatorias como la leptina, que actúa a nivel del hipotálamo, y aumenta la secreción de kisspeptina, y hormona liberadora de gonadotropinas, por lo que puede activarse el eje hipotálamo-hipófisis-gónada, y estos niños que iniciaron una pubarquia precoz también pueden tener una pubertad temprana, o precoz".[12] De ahí la importancia del antecedente en estos pacientes.

La Dra. Medina Bravo concluyó que durante la infancia pueden modificarse algunos de los factores que condicionan la patología de los pequeños para la edad gestacional, y mejorar su crecimiento y composición corporal. Por lo cual "nosotros, como pediatras, estamos obligados a conocer estos antecedentes en los niños, para tener una ventana de oportunidad, y tratar de prevenir dichas alteraciones antes de que se presenten".

La Dra. Patricia Medina Bravo ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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