Hola, bienvenidos a Medscape en Español, soy el Dr. Pablo Stuzbach, los saludo desde el congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2018, en Múnich, Alemania.
Vamos a comentar las novedades sobre implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) que se han presentado en el congreso.[1]
El primer tema es confirmar las buenas noticias, que indican que el implante valvular aórtico transcatéter es una clarísima opción para pacientes de alto riesgo, inoperables, y de moderado riesgo.
La segunda buena noticia se refiere a la durabilidad, que a 10 años se puede asegurar en función de los registros que se están publicando.
Como toda prótesis valvular, lo que observamos con el tiempo de seguimiento, y la cantidad o el incremento de la cantidad de indicaciones en este procedimiento, son las complicaciones.
Una de las que más llama la atención en los últimos años ha sido la trombosis protésica, que en verdad no es una definición de trombosis protésica (realmente esa definición encaja en menos de 1% en el grupo de pacientes), sino que es la reducción de la movilidad de 1 o 2 de los leaflets asociada a un trombo, que es distinto a un fenómeno de trombosis protésica. Según los distintos trabajos, con tomografía oscila entre 10% a 15%. En el registro francés hubo un aumento de los gradientes por eco, solamente se vio en 4% de los pacientes, y se asoció a este fenómeno, que es mayor en los implantes valvulares aórticos transcatéter, que en las prótesis por cirugía. La relación de este hallazgo en prótesis quirúrgica es de 3,5%, en comparación con 10% a 15% en implante valvular aórtico transcatéter.
Sobre la fisiopatología de la trombosis protésica hay muchas hipótesis acerca de la manipulación de la prótesis durante el procedimiento, hasta algunos temas estructurales asociados con la actividad de la válvula, al paciente.
Ahora la pregunta es qué hacer con el screening (cribado)de este fenómeno, si buscarlo con gradientes de eco, o hacer tomografía al grupo de pacientes con riesgo; aquí lo que prevalece es la relación costo-beneficio sobre la probabilidad de detección, y el aumento de gradientes por eco sigue siendo la sugerencia para buscar este fenómeno.
Otro tema que se abordó de forma interesante, asociado al problema desde la trombosis valvular, que salió del registro francés, se refiere al efecto protector que tendrá la anticoagulación sobre este fenómeno. Por otro lado, en el implante valvular aórtico transcatéter se discuten la necesidad y el beneficio de la doble antiagregación; dos metanálisis muestran claramente que la doble antiagregación, comparada con la simple, no tendría un mayor beneficio, y sí una mayor tasa de sangrado.
Por tal situación, probablemente estaríamos empezando a bajar antiagregación, excepto que haya enfermedad coronaria, y plantear la anticoagulación en algún grupo de pacientes por su efecto protector. Asociado a esto, es importante saber que aproximadamente 50% de pacientes del registro francés con implante valvular aórtico transcatéter termina anticoagulado, debido a la fibrilación auricular. Por tanto, el papel de la anticoagulación en el implante valvular aórtico transcatéter en la asociación con la fibrilación auricular, y con la protección hacia la formación de trombosis, es algo que se está validando, y hay varios trabajos aleatorizados en curso para definir cómo va a ser el manejo de la antiagregación, y de la anticoagulación, en estos pacientes.
Por otro lado, también se presentaron algunos trabajos, uno de los cuales mostró un pequeño incremento de la incidencia de endocarditis durante los primeros 12 meses en los implantes valvulares aórticos transcatéter, en comparación con reemplazos, que luego se iguala en el seguimiento, y no da significación estadística.
Otro comentario sobre el implante valvular aórtico transcatéter fue el impacto de la severidad de la enfermedad coronaria sobre el procedimiento. Recordemos que SUR-TAVI excluyó a los pacientes que tenían un puntaje Syntax mayor de 20, y lo que se ha mostrado es que el puntaje Syntax en los pacientes con implante valvular aórtico transcatéter se asocia a mayor tasa de evento en quienes se encuentran en seguimiento. Por tanto, el manejo de la enfermedad con área significativa (Syntax mayor de 20, o 25) en este grupo de pacientes, continúa siendo un problema.
Estamos esperando la publicación de los registros europeos más importantes para seguir obteniendo información del mundo real, y no tanto de lo que hemos aprendido hasta ahora en los estudios aleatorizados.
Esto fue el estado actual del implante valvular aórtico transcatéter, gracias por seguirnos desde Múnich, para Medscape en Español.
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Citar este artículo: Estado actual del implante valvular aórtico transcatéter, desde el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2018 - Medscape - 3 de sep de 2018.
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