Dra. Cecilia Bahit: Hola, buenos días. Mi nombre es Cecilia Bahit. Soy cardióloga clínica de Argentina, desde el Congreso Europeo de Cardiología para Medscape en Español. Me acompaña mi buen amigo, el Dr. José Luis Leiva, presidente de la Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista (SOLACI). ¿Qué tal, José Luis?
Dr. José Luis Leiva: Hola Cecilia, mucho gusto. Gracias por la invitación. Estoy muy contento.
Dra. Cecilia Bahit: Bueno, la idea es que hagamos un resumen de los estudios más relevantes que se han presentado en este congreso. ¿Cuál es tu opinión?
Dr. José Luis Leiva: Bien, creo que, como siempre, en este tipo de congresos hay expectativas muy interesantes sobre nueva evidencia científica para el uso de nuevos fármacos o para nuevas indicaciones de los fármacos ya conocidos, y aquí había buenas expectativas de resultados de estudios que hemos estado escuchando.
Dra. Cecilia Bahit: Por ejemplo, ¿cuáles fueron los estudios que más llamaron su atención o que merezcan ser comentados?
Dr. José Luis Leiva: Yo tuve la oportunidad de ser investigador principal en mi centro en México para el estudio COMMANDER-HF.[1]
El concepto de COMMANDER era el empleo de rivaroxabán a dosis bajas, como las que se han utilizado anteriormente en estudios que han tenido cierto éxito, como es el estudio ATLAS y, posteriormente, el estudio COMPASS, en protección vascular.
La idea de COMMANDER no era solamente demostrar el beneficio de rivaroxabán al disminuir el riesgo de eventos trombóticos, sino también causar la inhibición directa sobre trombina, que se ha visto que, al tener un efecto endotelial a nivel de la microcirculación, podría brindar un beneficio en este grupo de pacientes. La población fue muy particular, pacientes con función ventricular deprimida secundaria, enfermedad coronaria aterosclerótica demostrada, que hubieran tenido hospitalización reciente para manejo de insuficiencia cardiaca y péptido natriurético cerebral (BNP) elevado. La idea era ponerlos en una comparación entre dosis bajas de rivaroxabán frente a placebo, y ver la evolución.
Lo interesante es que no hubo disminución en los eventos cardiovasculares. La mortalidad, para fines prácticos, fue muy similar en ambos grupos. Probablemente lo más impactante fue que hubo un número importante de pacientes con insuficiencia cardiaca, lo cual hasta cierto punto es lógico, porque eran pacientes de verdad muy enfermos, con enfermedad trivascular y mala función ventricular.
Entonces, el resultado no fue positivo, pero nos deja la enseñanza de que el uso de anticoagulantes en este tipo de pacientes con insuficiencia cardiaca no ha ganado un posicionamiento claro después de este estudio.
Dra. Cecilia Bahit: Es importante destacar que en esta población los pacientes tenían insuficiencia cardiaca, pero no fibrilación auricular.
Dr. José Luis Leiva: Es correcto, porque si la presentaban, hubieran tenido indicación para tomar anticoagulación forzosa.
Dra. Cecilia Bahit: Exacto, y es probable que fuera un grupo de pacientes demasiado enfermos, y que la causa de mortalidad no haya sido trombótica, sino por otro mecanismo.
Dr. José Luis Leiva: Eso es lo que ha sido discutido, y creo que no va por ahí; no va por el punto de disminuir los eventos trombóticos, sino por el manejo de la insuficiencia cardiaca, probablemente.
Dra. Cecilia Bahit: Otro estudio que utilizó también rivaroxabán fue el estudio MARINER, que incluyó pacientes con enfermedad médica que eran dados de alta del hospital, y la idea era ver si continuando el tratamiento con un anticoagulante con rivaroxabán 10 mg por día había una reducción de los eventos tromboembólicos durante el seguimiento.[2] Y en este caso, el estudio tampoco demostró beneficio de rivaroxabán frente a placebo en este grupo de pacientes. Pareciera que continuar la terapia para prevención de tromboembolismo o embolia venosa no es beneficioso en esto.
Dr. José Luis Leiva: Sí, es muy interesante, porque en este tipo de pacientes, que llamamos de terapéutica extendida, pensamos que utilizar nuevamente rivaroxabán bajo esta premisa iba a tener un impacto favorable, cosa que no ocurrió. Probablemente, como se espera, un incremento discreto en los sangrados, pero no un impacto directo en la disminución de eventos de enfermedad tromboembólica venosa.
Dra. Cecilia Bahit: ¿Qué nos pude decir del estudio GLOBAL LEADERS,[3] que también se presentó?
Dr. José Luis Leiva: GLOBAL LEADERS también es un estudio interesante que trata de comprobar otra premisa, en la cual el empleo de ticagrelor con un mes de aspirina, y luego ticagrelor solo como lo hemos utilizado en estudios previos, comparado con terapéutica antiplaquetaria dual, que han usado antes clopidogrel más aspirina durante un año, y luego aspirina sola o ticagrelor más aspirina durante un año, y luego aspirina sola, la idea era demostrar que el empleo de solo ticagrelor podría tener beneficio al disminuir la recurrencia de eventos cardiovasculares en estos pacientes, y desafortunadamente, también fue negativo. Es decir, esperábamos que ticagrelor hubiera servido como única terapéutica antiplaquetaria, lo cual parecía una idea interesante, pero lamentablemente no dio los resultados positivos deseados.
Dra. Cecilia Bahit: Y en este estudio particular los pacientes eran sometidos a una angioplastia, ya sea por un evento agudo o por alguna enfermedad estable. Pero nuevamente los resultados no fueron los esperados.
Dr. José Luis Leiva: Así es, había una población de pacientes sometidos a angioplastia bajo un escenario de cardiopatía crónica estable, y un subgrupo más o menos similar, 50 y 50 de pacientes después de un síndrome coronario agudo, en cualquiera de sus variantes, con o sin elevación de segmentos ST o angina inestable. Realmente es una población que vemos habitualmente, y esperábamos tener algún resultado, lo cual no ocurrió.
Dra. Cecilia Bahit: Y que uno sabe que tienen eventos a futuro, después de un procedimiento.
Dr. José Luis Leiva: Así es.
Dra. Cecilia Bahit: Hubo también otros estudios con la utilización de aspirina en prevención primaria, que es una pregunta que nos hacemos desde el punto de vista clínico: ¿Tengo que dar aspirina a un paciente como prevención primaria? Y se presentaron dos estudios. Uno que fue el estudio ARRIVE, que incluyó más de 12 000 pacientes con riesgo moderado de eventos cardiovasculares, a quienes se les randomizó (aleatorizó) a recibir aspirina 100 mg, comparada con placebo.[4] Fue un seguimiento de más de 5 años. En este caso, los resultados tampoco fueron los esperados, porque no hubo beneficio con el uso de aspirina para la prevención de eventos cardiovasculares adversos mayores. Es importante mencionar que en este estudio la tasa de eventos, en general, fue más baja de lo esperado, y es probable que haya tenido que ver con los resultados vistos. Pero pareciera que por ahora no hay una indicación clara para modificar el uso de aspirina en este grupo de pacientes.
Dr. José Luis Leiva: Es muy interesante, porque nuestra práctica habitual es que en pacientes en quienes queremos prevenir la posibilidad de tener eventos cardiovasculares, quizá administrar aspirina es una práctica común, muy poco basada en evidencias, entonces, el estudio estaba orientado a demostrar el beneficio de esta práctica clínica, que también falló.
Dra. Cecilia Bahit: Y también, utilizando aspirina se realizó otro estudio grande, 15.000 pacientes ASCEND, que tenía dos partes.[5] Una, donde los pacientes se randomizaban (aleatorizaban) a aspirina comparada con placebo y, otra donde los pacientes que recibían ácidos grasos omega-3.[6] Todos eran pacientes con diabetes, donde sabemos que hay un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares y, en el caso de ASCEND con aspirina, si bien hubo una reducción de eventos cardiovasculares, este beneficio se neutralizó por un incremento significativo en la tasa de sangrado. Uno piensa que aspirina 100 mg no ocasiona ningún problema, pero claramente vemos un incremento del sangrado cuando se hace un seguimiento cercano de estos pacientes.
Dr. José Luis Leiva: Claro y regreso a lo que decía hace un momento. Que, en el grupo de pacientes con diabetes, que sabemos tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, pues siempre nos inclinamos a darles aspirina, pensando que en realidad está impactando positivamente, lo cual pudiera no ser el caso. Y siempre hay que tomar en cuenta el incrementar el riesgo de sangrado, puesto que esto también impacta en la evolución y en la morbimortalidad de los pacientes.
Dra. Cecilia Bahit: Pareciera que, si bien en el congreso hubo muchas novedades, poco va a hacer que uno cambie la práctica clínica. Es decir, ninguno de los estudios que mencionamos, y otros que también se presentaron, y que se podrán leer con más detalle en Medscape en Español, demostró beneficios de nuevas terapéuticas o de terapéuticas habituales. O sea que los cardiólogos debemos volver a las bases y seguir con nuestra práctica habitual.
Dr. José Luis Leiva: Así es, el motivo por el cual acudimos a los congresos es saber qué hay de nuevo, qué respuestas tenemos a las preguntas que nos hacemos a nuestra práctica de todos los días. Y desde luego, llevar esto a hacerlo parte de lo que difundimos a otros grupos de médicos y de cardiólogos, o no necesariamente cardiólogos; ese es el objetivo, ver qué información nos dejan estos eventos.
Dra. Cecilia Bahit: Bien, Dr. Leiva, muchísimas gracias.
Dr. José Luis Leiva: No, al contrario.
Dra. Cecilia Bahit: Fue todo desde el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2018, en la ciudad de Múnich.
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Citar este artículo: Lo más relevante del Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2018 - Medscape - 4 de sep de 2018.
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