Nuevas oportunidades de tratamiento hacia una medicina personalizada

Nelly Toche

28 de agosto de 2018

CIUDAD DE MÉXICO, MEX. "Gracias al proyecto del genoma humano entendimos al ADN como un texto útil de 3.200 millones de letras, con 23.000 genes, que son como párrafos dentro de una cadena y que tienen información para producir proteínas… Lo que parecía ciencia ficción, hoy permea dentro de los consultorios médicos y es importante que lo sepamos", aseguró el Dr. Gerardo Jiménez Sánchez, expresidente de grupo de trabajo en biotecnología de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), profesor en la Harvard University, en Cambridge, Estados Unidos, y fundador del Instituto Nacional de Medicina Genómica (INMEGEN); durante la conferencia plenaria "Medicina personalizada: nuevas oportunidades en la práctica médica" en 36° Congreso Nacional de Pediatría llevado a cabo del 24 al 27 de julio de 2018.[1]

Dr. Gerardo Jiménez Sánchez

El especialista hizo una revisión de las aplicaciones que ya existen disponibles a partir del conocimiento del genoma humano y recalcó la importancia de utilizar estas herramientas no solamente por los genetistas, que ven enfermedades raras, sino para las enfermedades que ven los pediatras en el día a día.

El pediatra, genetista y científico, explicó que para llevar a cabo esta transición de la ciencia a las aplicaciones es fundamental pasar por el proceso de la innovación y en el caso de la genómica uno de los motores fundamentales fue que el costo de secuenciar el ácido desoxirribonucleico (ADN) cayó dramáticamente cerca de un millón de veces desde septiembre de 2001, cuando se publicó la secuencia final del genoma humano, hasta el año pasado. Así, se logró reducir los costos,[2] "esto no ha ocurrido con ninguna otra tecnología y la consecuencia de esto es que se comienza a usar de manera más regular".

"El reto de estos años subsecuentes, ha sido cómo conectar el conocimiento científico a la práctica clínica y que dé información fundamental para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes".

Entendiendo el ácido desoxirribonucleico

El genoma humano se comparte 99,9% entre los humanos. Un 0,1% que no se comparte y que nos da individualidad bioquímica, es el que determina que "no hay dos pacientes iguales", lo que explica que pacientes de patologías similares, se comporten, respondan y hagan efectos adversos de forma diferente.

El especialista recordó que las variaciones en el genoma humano son de diferentes tipos, pero las más comunes son los cambios de una letra por otra, conocidos como polimorfismos de un sólo nucleótido (SNP), el Dr. Jiménez Sánchez las llamó ‘faltas de ortografía’, que son comunes y que aparecen aproximadamente cada 800 bases. Estas dan lugar a enfermedades comunes, como obesidad o asma, que se ven de manera cotidiana en la medicina clínica y con los efectos frecuentes.

El especialista mencionó que el reto científico fue identificar cuáles de estas variaciones se asocian con buen o mal pronóstico, como parte de la diversidad humana. Es decir, estas variaciones que confieren susceptibilidad o resistencia a enfermedades comunes y determinan la respuesta a tratamientos farmacéuticos.

¿Cómo usar este conocimiento para distinguir a nuestros pacientes? Para pasar de la investigación a la práctica clínica se requiere del valor de riesgo relativo, un cociente donde el numerador son los polimorfismos de un sólo nucleótido y el denominador es la frecuencia de estas variaciones de la población a la que pertenece el paciente.

Para ello se requiere de la materia prima que, en el caso mexicano, es el Catálogo de Variaciones Frecuentes en la Población,[3] precisamente realizado en el laboratorio del Dr. Jiménez Sánchez, donde se construyó este mapa del genoma de los mexicanos, que funge como una parte fundamental de la medicina personalizada. Esto permitió sentar las bases para desarrollar el denominador de riesgo relativo para nuestra población.

Respuesta a fármacos

"Hoy conocemos los polimorfismos de un sólo nucleótido que nos permiten predecir la respuesta a algunos fármacos", dijo el también investigador. La Food and Drug Administration estadounidense tiene una lista[4] de pruebas aprobadas para predecir, ajustar la dosis o no dar medicamento a un individuo. Incluso las leyes estadounidenses ya exigen que la industria informe al consumidor si existe una prueba farmacogenómica para ajustar el tratamiento.

Por lo anterior, el Dr. Jiménez Sánchez invitó a sus colegas a revisar la lista, pues dijo que seguramente podrán ubicar fármacos de su especialidad y darse cuenta que esta innovación ya llegó a sus espacios.

Y ejemplificó con la warfarina; para este anticoagulante ya se conocen variaciones genéticas que permiten ajustar la dosis. Tradicionalmente se daban 30 mg a la semana; a partir de esto se miden tiempos de coagulación para llegar a una anticoagulación adecuada con un cociente normalizado internacional (INR) entre 2 y 3. Sin embargo, en estas seis semanas, mientras se ajusta la dosis, el paciente puede sangrar o desarrollar un trombo. La cuestión es que en México la población tiene variaciones genéticas que requieren un rango de dosis que va desde 10 mg hasta 50 mg, "quedándonos cortos o sobrados. Hoy con una prueba a través de gotas de saliva podríamos saber con punto decimal la dosis precisa para obtener al cociente normalizado internacional adecuado desde la primera dosis".

Cabe mencionar que las pruebas han sido sometidas a análisis costo-beneficio, donde de acuerdo al último reporte,[5] las pruebas farmacogenómicas han demostrado ser costo-efectivas y ahorrativas, de tal manera que la limitante no es el costo, sino el conocimiento del médico para saber que existen y que se atrevan a utilizarlas en la vida cotidiana, es decir, "ponernos al día con esta información".

Oportunidades para segmentación de riesgos a partir del ADN

A partir de una publicación que, aunque sostiene que el valor discriminatorio del estudio es actualmente limitado, también establece que un puntaje de riesgo genético, que combina información de múltiples variantes genéticas podría ser útil para identificar subgrupos con un riesgo particularmente alto de diabetes de tipo 2.[6] El Dr. Jiménez Sánchez y su grupo tradujo esto en un producto para la población mexicana llamado BodyFit, que ya está en el mercado, donde con una muestra de saliva se puede tener un perfil de riesgo y dar recomendaciones puntuales de prevención.

Otro ejemplo es para enfermedad coronaria y el tratamiento con estatinas. A partir de un estudio publicado en The Lancet que identificó a las personas con mayor riesgo de eventos incidentes y recurrentes de enfermedad coronaria y donde se estableció que las personas con la mayor carga de riesgo genético obtuvieron el mayor beneficio clínico relativo y absoluto del tratamiento con estatinas, fue también traducido a la población mexicana, dando como resultado una prueba denominada CardioFit.[7] "Con una muestra de saliva, en un reporte muy fácil, puede el individuo saber su riesgo genético a dislipidemias, hipertensión arterial o riesgo genético de enfermedad coronaria".

Estos son dos ejemplos de pruebas, pero se han desarrollado más productos para el uso de simvastatina, mercaptopurina o clopidogrel, para el tema de obesidad, e incluso para saber las capacidades atléticas de un individuo, que permiten personalizar el entrenamiento.

Secuenciación del genoma completo como apoyo clínico

El especialista también se enfocó en esta herramienta particularmente útil para los pediatras. La secuenciación deja la lectura de pocos polimorfismos de un sólo nucleótido como en los ejemplos anteriores, para hacer una lectura completa del genoma de un individuo y llegar a diagnósticos precisos.

El Dr. Jiménez Sánchez se refirió a enfermedades que los pediatras ven constantemente pero que son poco frecuentes, donde las posibilidades se han agotado y no ha habido una forma de hacer diagnóstico. "En estos casos, cuando se ve que la enfermedad puede tener un fondo genético, hay estudios[8] que nos dicen que hasta en un 50% de esos casos se puede hacer un diagnóstico preciso si se [secuencia] el ADN completo de esa persona".

Explicó que ya no se trata solamente de secuenciar el ADN del paciente, también se requiere del de su padre y madre, se compara la secuencia completa y se identifica que nueva mutación hay en ese paciente pediátrico que no hay en el resto de la familia.

"Lo que se hace es secuenciar el exoma, que recoge solo los genes y dentro de esos a la parte que codifica para proteínas y que ocupa solo el 1,7% del genoma", por lo que no se tienen que leer los 3.200 millones de bases.

Dentro de las variaciones, se sabe que muchas de ellas son polimorfismos de un sólo nucleótido (enfermedades comunes), pero se buscan las variaciones raras, que, de acuerdo al cuadro clínico del paciente, cuando se ve en qué gen se encuentran estas variaciones, se puede identificar el gen donde verdaderamente la mutación está causando una enfermedad. "Esto ya es una realidad en nuestro país", dijo.

Lo pasos más recientes

Hay un último punto que el Dr. Jiménez Sánchez abordó, se trata de la innovación a partir de la edición genética, un área bastante reciente, pero que de acuerdo con el especialista, vale la pena estar atentos a sus pasos ya que está avanzando a gran velocidad.

Hace cuatro años el paradigma de que el ADN con el que se nace, es con el que se muere, cambió. Surgieron nuevas tecnologías que nos permiten cambiar el ADN. Hoy esto ya ha curado a pacientes; con CRISPR/Cas, una de las moléculas más estudiadas para este procedimiento, se han podido "corregir" bases y observar los primeros ejemplos.

Dijo que, aunque aún no es una técnica absolutamente segura y que tiene áreas de mejora; ya hay casos clínicos de relevancia. Un ejemplo es Layla, quien en 2015 recibió linfocitos "editados", antes de transfundirlos a la paciente para que esta no los rechazara. y entró a remisión.[9] Este es un ejemplo ex vivo, pero recientemente se hizo in vivo en Brian Madeux, como tratamiento para el síndrome de Hunter.[10] Lo que se hizo fue empaquetar la molécula de CRISPR en una cápside de un virus, el paciente llegó al hospital esa mañana, recibió su tratamiento con edición de ADN y en la tarde se fue a su casa con mejoría significativa.

"Algunos decían, ¿Para qué queremos la secuencia del genoma humano? Ahora podemos ver como a partir de la ciencia podemos desarrollar aplicaciones que ofrecen nuevas oportunidades para la práctica médica", concluyó el Dr. Jiménez Sánchez, quien nuevamente aprovechó para invitar a sus colegas a explorar la literatura disponible en esta materia.

El Dr. Gerardo Jiménez Sánchez, es el presidente ejecutivo de Genómica Médica y GBC Group y presidente de Genómica y Bioeconomía.

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....