COMENTARIO

Presentación preliminar del Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2018, por el Dr. Mandrola

Dr. John M. Mandrola

Conflictos de interés

27 de agosto de 2018

Este año el congreso de la European Society of Cardiology, celebrado en Múnich, Alemania, es para el médico clínico. Si atiende a pacientes, preste atención al Congreso de la European Society of Cardiology 2018.

Si bien en el congreso de 2017 hubo presentaciones que atrajeron fácilmente la atención de los asistentes, como la indicación todavía no aprobada para un fármaco dirigido a la inflamación, y un estudio aleatorizado controlado en el que se evaluó la ablación con catéter en un pequeño subgrupo de pacientes con fibrilación auricular, este año los estudios más relevantes abordan las interrogantes cotidianas que afrontan por igual cardiólogos clínicos y médicos de atención primaria.

Prevención y trombos

La tromboembolia venosa en pacientes hospitalizados sigue siendo un problema desconcertante que contribuye al daño yatrógeno. Los laboratorios productores de rivaroxabán intentan ayudar. El estudio MARINER, patrocinado por la industria, evaluará la eficacia y la tolerabilidad de rivaroxabán, en comparación con placebo, en la prevención de los eventos de tromboembolia venosa sintomáticos, y la muerte relacionada con la enfermedad después del alta hospitalaria, en pacientes médicamente graves con alto riesgo. [1]  Los hallazgos se presentarán el domingo 26 de agosto.

El mismo día, tres de las cuatro sesiones de distinción de investigadores jóvenes en torno a la trombosis, incluyen estudios para predecir los desenlaces de tromboembolia venosa, y embolia pulmonar. Este es un campo importante, pues los pequeños incrementos en la reducción del daño por trombosis en pacientes con enfermedades graves podrían lograr grandes beneficios en salud pública.

Hablando de salud pública: Millones de personas toman ácido acetilsalicílico diariamente, como si se tratara de una manzana. Recientemente, investigadores del Reino Unido provocaron una grave inquietud en torno a que el ácido acetilsalicílico en dosis baja, administrado para la prevención primaria, pueda funcionar solo para personas que pesan menos de 70 kg. [2]  Califiqué la inquietud como ‘grave’, porque los autores del artículo estimaron que 80% de quienes toman ácido acetilsalicílico para la prevención primaria pesan más de 70 kg.

Dos estudios aleatorizados controlados presentados en el Congreso de la European Society of Cardiology abordarán la utilidad del ácido acetilsalicílico. El estudio ARRIVE, patrocinado por Bayer, fue diseñado para demostrar la eficacia y la tolerabilidad del ácido acetilsalicílico con cubierta entérica de 100 mg frente a placebo, para la prevención de eventos cardiovasculares adversos mayores en pacientes con riesgo moderado (riesgo a 10 años, de 10% a 20%) para episodios de cardiopatía.

Bayer también está colaborando con investigadores en la Universidad de Oxford en el estudio ASCEND sobre ácido acetilsalicílico frente a placebo, y suplementos de ácidos grasos omega-3 frente a placebo, para la prevención primaria de eventos cardiovasculares adversos mayores en personas con diabetes. En el estudio ASCEND, más de 15.000 participantes fueron asignados a uno de cuatro grupos: Ácido acetilsalicílico más ácidos grasos omega-3, ácido acetilsalicílico más ácidos grasos omega-3 como placebo, ácido acetilsalicílico como placebo más ácidos grasos omega-3 y doble placebo.[3]

Los grupos con ácido acetilsalicílico de ASCEND parecieron más relevantes que los grupos con ácidos grasos omega-3, ya que un análisis sistemático de Cochrane reciente, de 79 estudios de más de 112.000 personas, no reveló evidencia de que el consumo creciente de ácido α-linolénico, y los ácidos grasos omega-3 de cadena larga (aceites de pescado), mejoren la salud cardiovascular o protejan contra la muerte por todas las causas o los eventos cardiovasculares.[4]

Lamentablemente, tanto en ARRIVE como en ASCEND, dos de los cuatro componentes del criterio principal de valoración compuesto son blandos: angina inestable y ataque sistémico transitorio.

Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo

El estudio acertadamente llamado VERDICT aborda otro problema cotidiano que enfrentan los clínicos de medicina de urgencias, y los cardiólogos: El manejo de pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. En mi opinión, la simple mención de una estrategia invasiva diferida para el manejo de estos pacientes atrae miradas de asombro, y declaraciones como: “Mandrola, apégate al laboratorio de electrofisiología, todos saben que la intervención temprana es lo mejor”.

Esta clase de mentalidad define la palabra ‘apócrifo’. “Una estrategia invasiva temprana no reduce el riesgo de muerte o de infarto miocárdico, en comparación con una estrategia tardía”, afirma la conclusión de un metanálisis de siete estudios en que se comparan estrategias invasivas tempranas y tardías en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, publicado en JACC Interventions.[] 5 ] La principal motivación de este metanálisis neutral fue el estudio TIMACS, que aleatorizó a más de 3000 pacientes con síndrome coronario agudo, a intervención temprana o tardía, y no demostró diferencia estadística en el criterio principal de valoración compuesto, consistente en muerte, infarto de miocardio o isquemia resistente a tratamiento, a los 6 meses.[] 6

Resulta notable que una vez más la cardiología dependerá de Dinamarca para que ayude a resolver un problema clínico común. El presidente del estudio VERDICT,  profesor Lars Kober, de la Universidad de Copenhague, y sus colaboradores, publicaron DANISH, el tercer estudio neutral directo de desfibriladores para la prevención primaria en pacientes con miocardiopatía no isquémica.[] 6]

El síndrome coronario agudo siempre ha sido un problema común, pero el advenimiento de pruebas de troponina cada vez más sensibles (y según algunas opoiniones, también cada vez menos útiles) añade relevancia al estudio VERDICT. Es decir, a medida que los médicos se ocupen de aprender cómo utilizar el análisis de troponina mucho más sensible, se diagnosticará (en formas correcta e incorrecta) síndrome coronario agudo a un mayor número de pacientes.

En High-STEACS, estudio aleatorizado controlado de grupos por pasos, realizado en 10 hospitales, investigadores escoceses evaluarán si la adjudicación de estos pacientes, según el empleo de pruebas de troponina de alta sensibilidad, conduce a una reducción en un criterio principal de valoración legítimo: Muerte debida a causas cardiovasculares, o infarto de miocardio.

De nuevo, estos estudios quizá no atraigan la atención de los medios tradicionales, pero informan a los médicos sobre la atención a problemas cotidianos.

Debates en torno a la dieta

Muchas cosas han ocurrido en los últimos 12 meses en la ciencia de la nutrición. En el Congreso de la European Society of Cardiology 2017, los autores canadienses de PURE, uno de los estudios observacionales más extensos de los factores determinantes de la salud, conmocionaron al centro del mundo de la nutrición, en especial a los autores del asesoramiento científico presidencial de la American Heart Association, en torno a los lípidos alimentarios, cuando informaron que una dieta rica en lípidos, e incluso lípidos saturados, se asociaba a una reducción del riesgo de mortalidad. Estos autores también informaron un incremento estadísticamente significativo de la mortalidad (hazard ratio: 1,28; IC 95%: 1,12 - 1,46) en el quintil más alto de la ingesta de carbohidratos.[8,9] ]

Estos hallazgos inclinaron momentáneamente el debate sobre los lípidos de la alimentación, hacia los partidarios de la dieta mediterránea. Luego, este verano vino la retracción de PREDIMED, que debilitó la evidencia a nivel de estudio aleatorizado controlado, acerca de que el consumo de algunas grasas reducía el riesgo de complicaciones cardiacas graves.[10] ]

Después, en agosto, datos del estudio longitudinal de 25 años ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities, Riesgo de ateroesclerosis en comunidades) mostraron que las dietas bajas en carbohidratos, y altas en fuentes de proteína y lípidos derivados de animales, se relacionaban con más mortalidad, mientras que las dietas bajas en carbohidratos que favorecían la ingesta de proteínas y grasas vegetales, se vinculaban con menos mortalidad.[11] ]

Y como si no fuera suficiente controversia, el Journal of Clinical Epidemiology acaba de publicar un análisis mordaz de la evidencia empírica en torno a los métodos de evaluación dietética basados en la memoria, que se utilizan en casi todos los estudios nutricionales. Los autores concluyeron que estos métodos son realmente defectuosos, y pseudocientíficos.[12] ]

En ESC 2018, los investigadores de PURE presentarán datos sobre la relación de la calidad dietética y el riesgo de enfermedad cardiovascular, y la mortalidad en más de 218.000 personas en más de 50 países. No creo que sea aventurado predecir que esta presentación no acabará con los grandes debates en relación con la dieta.

Fibrilación auricular, implantanción de válvula aórtica transcatéter, y valvulopatía mitral

En el congreso de la Heart Rhythm Society 2018, los autores del estudio CABANA informaron que la ablación de la fibrilación auricular no reducía los desenlaces clínicos, en comparación con la farmacoterapia. El artículo todavía no está publicado, probablemente por los debates en torno a la forma de solucionar los análisis por intención de tratar, y según se trata. En ESC 2018, los investigadores de CABANA presentarán hallazgos sobre la recidiva de episodios de fibrilación auricular. Desde luego, esto demostrará menos fibrilación auricular en el grupo con la ablación, lo que añade escaso conocimiento nuevo. La interrogante no es sobre el hecho de que la ablación de la fibrilación auricular reduzca los episodios de fibrilación auricular, sino más bien, si hacerlo reduce el accidente cerebrovascular o la muerte. También debemos recordar que la falta de un grupo de control con placebo en CABANA vuelve mucho menos valiosas las medidas de calidad de vida en este estudio. Cualquiera que dude de la necesidad de un grupo de control con placebo en estudios de procedimientos cardiacos, por favor vea ORBITA.[] 13 ]

Investigadores alemanes, franceses y estadounidenses, presentarán numerosos estudios de registro sobre la implantación de válvula aórtica transcatéter o reemplazo de válvula aórtica transcatéter, en el ‘estilo’ estadounidense. La válvula aórtica transcatéter se encuentra en un punto de inflexión. Estudios previos han demostrado que puede beneficiar a pacientes con estenosis aórtica que tienen alto riesgo quirúrgico para el reemplazo de válvula aórtica. Las dos grandes interrogantes que se abordarán en la reunión de ESC son: Durabilidad y desenlaces en pacientes con menos riesgo quirúrgico.

Los cardiólogos intervencionistas no se mantienen pasivos. Ahora que la válvula aórtica transcatéter se ha convertido en un procedimiento bien establecido, la siguiente frontera incluye la válvula mitral, y el tratamiento de otro problema cotidiano: Insuficiencia mitral.

Sin embargo, hasta ahora la evidencia para la intervención percutánea en la insuficiencia mitral apenas ha sido notoria. Las únicas dos citas del documento de la guía de ESC para la reparación percutánea en la insuficiencia mitral primaria aluden a un pequeño estudio aleatorizado controlado (EVEREST II) que demostró tasas más bajas de eficacia de reparación percutánea frente a reparación quirúrgica, y tasas más altas de insuficiencia mitral residual a los 5 años con el método percutáneo frente al quirúrgico.[14,15,16] Los únicos datos citados sobre el empleo de la cirugía valvular percutánea para la insuficiencia mitral funcional se resumen en un registro no controlado.[17]

En ESC 2018, investigadores franceses aumentarán la base de evidencia para este procedimiento cada vez más aceptado. El estudio Mitra-FR es un estudio aleatorizado controlado en el que se evalúan la eficacia de la reparación de la válvula mitral percutánea en la insuficiencia mitral secundaria, y la reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Relaciones académicas y con la industria

En los últimos años, el congreso de la ESC ha superado en volumen a los congresos de cardiología de Estados Unidos. Sin embargo, este es el primer año en que nuevas regulaciones europeas limitan los patrocinios de viajes de médicos por la industria. Será interesante ver si esto afecta al dinamismo de la European Society of Cardiology, y de qué manera.

La cardiología no estaría donde se encuentra ahora, sin la confluencia de intereses entre la academia y la industria. No se puede salvar a personas de infartos de miocardio sin stents y antitrómboticos; no se pueden derrotar los focos de arritmia sin catéteres de ablación. La colaboración con la industria en este campo es necesaria. Es por eso que espero asistir al discurso inaugural del profesor Eugene Braunwald, “Relaciones Académicas, y con la Industria.”

Contaremos con un sólido equipo de periodistas y especialistas médicos, que cubrirán el Congreso de la European Society of Cardiology; permanezca atento.

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