Con el diagnóstico de hernia inguinal derecha complicada se indicó cirugía urgente. Intraoperatoriamente se evidenció una lesión de aspecto graso cerebroide, acompañando a las estructuras del cordón que se resecó, y se envió para estudio patológico. En la apertura del saco peritoneal se observó salida de líquido de aspecto lechoso, del cual se tomó muestra. Se realizó hernioplastia con malla tipo Lichtenstein.
A las 24 horas posoperatorias con mejor control analgésico, se repitió la exploración abdominal, comprobándose la existencia de un efecto masa en hipogastrio.
Se practicó tomografía computarizada abdominal que informó la existencia de una masa de 10 x 8 cm en la raíz del mesenterio, que englobaba los vasos mesentéricos, con áreas hipodensas en probable relación con necrosis, sugestiva de proceso linfoproliferativo como primera opción, sin poder descartar proceso tumoral de origen mesenquimal (figura 2).
Figura 2.
Figura 2. Tomografía computarizada en a) corte axial donde se observa masa en raíz del mesenterio; y b) corte coronal donde se observa la masa en raíz del mesenterio y pequeña cantidad de líquido en la pelvis menor y subfrénica anterior derecha.
Se amplió el estudio con tomografía por emisión de positrones-tomografía axial computarizada (TEP-TAC) que confirmó el incremento patológico de metabolismo glicídico de la masa mesentérica (SUV [valor de captación estándar] máximo de 14,7). Se realizó estudio histológico que fue concordante con linfoma no Hodgkin difuso de células grandes y presencia de doble translocación (genes BCL2 y MYC)
El paciente inició tratamiento basado en quimioterapia según esquema R-DA-EPOCH (Etopósido + Prednisona + Vincristina + Ciclofosfamida + Doxorrubicina + Rituximab).
Es aceptado el uso de analgésicos que no interfieran en la capacidad de cooperación de pacientes con dolor abdominal, para mejorar el confort, y permitir una adecuada exploración física por un clínico experimentado, sin embargo, algunos especialistas aún se inclinan por la atención inicial de los pacientes, considerando que el uso de analgésicos puede enmascarar el cuadro. Esta premisa solo es válida si existe la condición de no disponer de pruebas de imagen, siendo la exploración física el único medio para la toma de decisión.
En nuestro caso, el diagnóstico de hernia inguinal incarcerada, siendo una de las patologías quirúrgicas urgentes más comunes, centró la atención sobre el diagnóstico real y confundió el dolor abdominal, subestimándolo como un dolor referido.
Tras la intervención con un adecuado soporte analgésico, el paciente no presentaba contractura muscular, ni defensa abdominal a la palpación, lo que permitió la palpación de una masa en hipogastrio, que condujo al estudio y diagnóstico definitivos.
Conclusión
Algunos procesos intraabdominales pueden simular patologías quirúrgicas habituales por dolor referido (apendicitis aguda) o aumento de presión intraabdominal (hernia inguinal). Cuando la historia clínica del paciente no es del todo concordante y persiste una sintomatología inespecífica, es recomendable pensar en otro tipo de etiología menos frecuente, para evitar retrasos en el diagnóstico.
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Citar este artículo: Dolor abdominal recurrente: ¿Patología quirúrgica habitual? - Medscape - 23 de agosto de 2018.
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