CASO CLÍNICO

Dolor abdominal recurrente: ¿Patología quirúrgica habitual?

Dra. Ainhoa Valle Rubio

Conflictos de interés

23 de agosto de 2018

La apendicitis aguda es la causa más frecuente de dolor en fosa iliaca derecha, y una de las principales causas de procedimientos quirúrgicos urgentes.[1] Sin embargo, el diagnóstico diferencial del dolor agudo en fosa iliaca derecha abarca distintas patologías tanto médicas, como quirúrgicas o de índole ginecológico, distintas al origen apendicular (tabla 1).

Tabla 1. Distintas etiologías de dolor agudo en fosa iliaca derecha

Médicas Quirúrgicas Ginecológicas
Gastroenteritis
Tiflitis
Colitis infecciosa
Ileítis aguda
Adenitis mesentérica
Enfermedad de Crohn
Cólico renal
Pielonefritis
Epididimitis
Apendicitis
Diverticulitis cecal
Colecistitis
Obstrucción intestinal
Absceso del psoas
Hematoma de pared abdominal
Hernia inguinal complicada
Torsión testicular
Absceso tuboovárico
Enfermedad pélvica inflamatoria
Salpingitis
Quiste o torsión de ovario
Folículo hemorrágico
Embarazo ectópico
Endometriosis

Pese a que el uso de la ecografía abdominal está cada vez más extendido en el diagnóstico diferencial del dolor en fosa iliaca derecha, al día de hoy aún se acepta la apendicitis aguda como entidad cuyo diagnóstico sigue siendo clínico.[2,3]

Recientemente se han publicado escalas clínicas para predecir la probabilidad de padecer apendicitis aguda.[4] Una de las más utilizadas es la escala de Alvarado modificada (tabla 2). En ella se realiza una escala de hasta 9 puntos. Sirve como filtro para identificar pacientes con baja probabilidad de apendicitis aguda (< 4 puntos) en los que habría que evaluar otras etiologías, frente a quienes tienen alta sospecha, en los que se recomienda el uso de una prueba de imagen previa al tratamiento quirúrgico.[5] Debido a su alta sensibilidad (81,25%) y correcto valor predictivo positivo (74,28%), la escala de Alvarado es una herramienta útil que ayuda al clínico al momento de la prescripción de pruebas de imagen, y el manejo etiopatogénico del dolor en fosa iliaca derecha.[6]

Tabla 2. Escala de Alvarado modificada

1 punto:
  • Dolor migratorio en cuadrante inferior derecho

  • Anorexia

  • Náusea o vómito

  • Temperatura > 37,5

  • Rebote a la palpación en fosa iliaca derecha

2 puntos:
  • Leucocitosis > 10.000/mm3

  • Hipersensibilidad en fosa iliaca derecha

Puntuación
Menor de 4 puntos: Baja probabilidad de apendicitis
Mayor de 4 puntos: Debe evaluarse como posible apendicitis

El signo ecográfico más preciso de apendicitis aguda es un diámetro mayor a 6 mm. Sin embargo, es muy importante valorar otros datos ecográficos indirectos de apendicitis, como desestructuración de la pared, alteración de la grasa periapendicular y peritoneal, dolor por la compresión, falta de compresión apendicular y falta de motilidad intestinal a nivel de la fosa iliaca derecha.[7,8]

En nuestro caso, salvo un diámetro mayor de 7,2 mm, no existían otros hallazgos ecográficos sugestivos de apendicitis. La escala de Alvarado sumó 4 puntos. El paciente persistía con dolor y datos de irritación peritoneal localizada en la exploración física, pese a la analgesia pautada.

Comentario

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