Infarto agudo de miocardio sin obstrucción coronaria o MINOCA: ¿Un término a incorporar o un contrasentido?

Matías A. Loewy

22 de agosto de 2018

BUENOS AIRES, ARG. La buena noticia, por primera vez un congreso médico en Argentina, el 17.º Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires, le dedicó una sesión especial al MINOCA, un acrónimo recientemente acuñado que describe al "infarto agudo de miocardio sin arterias coronarias obstruidas". ¿La mala? Quizás también sea la última, porque los expositores coincidieron en que la denominación de la nueva entidad es un contrasentido.[1]

Dr. Juan Cruz Cano

"Me parece que el término MINOCA engloba un grupo de enfermedades con fisiopatologías totalmente distintas y no creo que ese nombre se sostenga mucho tiempo", vaticinó en diálogo con Medscape en Español el Dr. Juan Cruz Cano, coautor del libro "Conductas en Medicina Interna" (2016) e integrante de la IV Cátedra de Medicina del Hospital de Clínicas "José de San Martín", de la Universidad de Buenos Aires, en Buenos Aires, Argentina.

Aunque la existencia de infartos agudos de miocardio sin enfermedad coronaria significativa se reportó hace 80 años, el término MINOCA para describir ese síndrome solo tiene pocos años.[2] El Dr. Cano señaló que no existen parámetros clínicos de presentación que permitan diferenciarlo de una enfermedad coronaria obstructiva. En 2017, un artículo de toma de posición de la European Society of Cardiology (ESC) estableció criterios diagnósticos para MINOCA que se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1.

Cómo diagnosticar MINOCA

Inmediatamente después de una angiografía coronaria, se puede definir que un paciente tiene MINOCA cuando se reúnen los siguientes tres niveles de requisitos:

  1. Criterios de infarto agudo de miocardio:
    a) Biomarcador cardiaco positivo (preferentemente troponina cardiaca) definido como un aumento y/o caída en mediciones seriales, con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite de referencia superior.

    b) Corroboración clínica (al menos una):

    i) Síntomas de isquemia.
    ii) Cambios nuevos (o presuntamente nuevos) del segmento ST-T o bloqueo completo de rama izquierda.
    iii) Desarrollo de ondas Q patológicas.
    iv) Imágenes que muestran pérdida nueva de miocardio viable.
    v) Trombo intracoronario evidente en la angiografía o autopsia.

  2. Arterias coronarias no obstructivas en la angiografía.
    *Definida como una estenosis arterial inferior al 50%.

  3. Ninguna causa clínica identificable para la presentación aguda.

Fuente: European Society of Cardiology (2017)[3]

Respecto de la epidemiología, el Dr. Cano citó una revisión sistemática de 28 estudios que concluyó que la prevalencia promedio de MINOCA es del 6% (con un rango entre 1% y 14%) y que, a diferencia del infarto agudo de miocardio con enfermedad arterial coronaria obstructiva, la mayoría de los pacientes son mujeres y en promedio son 5 años más jóvenes.[4]

El estudio, publicado en Circulation en 2015, también determinó que el único factor de riesgo cardiovascular que parece jugar de manera diferente en los MINOCA y el resto de los infartos agudos de miocardio (obstructivos) es la dislipidemia, que tiene menor prevalencia en la primera (21% frente a 32%). En cambio, un metanálisis italiano de 2016 en el Journal of the American Heart Association mostró otras características basales diferentes, los pacientes con enfermedad coronaria no obstructiva también tienen menos presencia de diabetes e hipertensión, así como toman menos estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), betabloqueantes y antiagregantes como clopidogrel.[5]

Con referencia al pronóstico, la primera revisión citada determinó que la mortalidad por cualquier causa a los 12 meses es menor en MINOCA (4,7% frente a 6,7%), aunque 4,7% "no es un número para nada despreciable", comentó el Dr. Cano. "El pronóstico no es tan bueno como se creía anteriormente", añadió. Los autores italianos, en tanto, calcularon que la incidencia al año de eventos cardiovasculares mayores es 9,2% en los MINOCA y 16,8% en aquellos pacientes con enfermedad coronaria aguda obstructiva.

Algunos estudios también plantearon comparaciones de evolución en función de la cantidad de vasos ocluidos en aquellos pacientes con infarto agudo de miocardio obstructivo. Un registro coreano de 8510 pacientes con infarto agudo de miocardio atendidos a lo largo de 14 meses sugiere que los infartos con lesiones coronarias obstructivas tienen decididamente un peor pronóstico que los MINOCA solo cuando los primeros afectan tres vasos o el tronco común izquierdo, en cuyo caso la probabilidad al año de un evento cardiovascular mayor es tres veces más alta.[6]

Del mismo modo, un estudio observacional retrospectivo español constató que, durante un periodo de 4,8 ± 2,6 años después del alta, los pacientes con MINOCA (sin elevación del segmento S-T) tuvieron una incidencia similar de muerte o reingreso por síndrome coronario agudo que aquellos pacientes con infarto agudo de miocardio y lesiones coronarias significativas en un solo vaso, aunque menor comparada con la de quienes sufrieron una afección de dos vasos y tres vasos o tronco.

"Una denominación desacertada"

Quienes defienden la existencia del MINOCA como un diagnóstico clínico pertinente y útil aducen motivos prácticos. Los cardiólogos europeos de la ESC esgrimieron tres justificativos principales:

  1. Provee una nomenclatura común para un grupo de pacientes que a menudo son pasados por alto.

  2. Alienta la evaluación de rutina para identificar las causas subyacentes.

  3. Estimula estudios adicionales de sus mecanismos responsables, resultados y estrategias de manejo más apropiadas.[3]

En un artículo que escribió para Medscape en 2016, la Dra. Melissa Walton-Shirley, cardióloga clínica, en el St. Thomas Heart Nashville Tennesse, en Nashville, Estados Unidos, se mostró entusiasta. "Me estimula saber que al menos tenemos un acrónimo para este síndrome, que no etiquetemos más a estos pacientes como histéricos, y que tengamos un plan con reclutamiento activo en ensayos clínicos para desarrollar el diagnóstico y la terapia apropiados", afirmó. Y agregó: "Hace 20 años, atendí a mi primer paciente con MINOCA, un fumador de 40 años… Me alegra que ahora el mundo los entienda mejor y que, especialmente después de un cateterismo normal, eso puede ser solo el comienzo".

Dra. Maia Matsudo

Pero no todos comparten ese punto de vista. Durante el congreso en Buenos Aires, la Dra. Maia Matsudo, una cardióloga en formación en el Hospital de Clínicas "José de San Martín", de la Universidad de Buenos Aires, citó la revisión sistemática de Circulation que evaluó 46 publicaciones para identificar la patología subyacente responsable de los MINOCA. Según ese estudio, las imágenes de resonancia magnética revelan un infarto agudo de miocardio típico en solo un 24% de los pacientes, mientras que se observa miocarditis en el 33%, síndrome de Takotsubo (o cardiopatía inducida por estrés) en el 18% y ausencia de anormalidades significativas en el 26%.

En un subanálisis de 14 estudios, los espasmos coronarios pudieron ser inducidos con pruebas de provocación en el 28% de los pacientes con MINOCA. Y también se detectaron trastornos de trombofilia en el 14% de los casos.[4] La Dra. Matsudo también enumeró otras etiologías posibles, como disección coronaria espontánea, accidente de placa aterosclerótica y angina microvascular.

Dr. Federico Cintora

Para el tercero de los expositores, el Dr. Federico Cintora, cardiólogo de la Clínica La Pequeña Familia, en Junín, provincia de Buenos Aires, Argentina, el tipo de estudios que citó la Dra. Matsuda son justamente los que iluminan el problema del nombre MINOCA.

"Si desglosamos el término MINOCA, la silaba MI es por ‘infarto de miocardio’. Pero de todos los diagnósticos posibles, solo uno de ellos es el infarto, que representaría apenas uno de cada cuatro casos. Entonces, la denominación es como mínimo desacertada. Estamos mirando un problema, pero lo estamos llamando mal", sostuvo el Dr. Cintora, quien también es director electo del Consejo de Eco-Doppler Cardiaco y Vascular "Dr. Oscar Orías" de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC).

El especialista elogió en cambio a las "voces discordantes" que, en lugar de MINOCA, hablan, por ejemplo, de "dolor de pecho con troponina positiva y arterias coronarias sin obstrucciones"[7] o "dolor de pecho agudo, marcadores coronarios elevados y arterias coronarias sin obstrucciones".[8] "Sería más honesto", dijo.

Otros problemas del diagnóstico y desafíos futuros

El Dr. Cintora también cuestionó algunos de los criterios diagnósticos propuestos por los europeos para MINOCA, como la necesidad de disponer de mediciones repetidas para documentar las fluctuaciones de troponina o que el término "síntomas de isquemia" es demasiado inespecífico y podría incluir la angina de esfuerzo, que no cumple ninguna de las características típicas del dolor por un síndrome coronario agudo.

"Otro criterio es que al tiempo de la angiografía no tenga un diagnóstico específico. Y si no tengo un diagnóstico, ¿por qué lo llamo infarto si la mayoría de los pacientes no lo van a tener?", preguntó el Dr. Cintora, quien, en cambio, postuló que existe creciente evidencia sobre el rédito diagnóstico de la resonancia magnética cardiovascular precoz para discriminar la etiología precisa en ese escenario clínico.[9]

Una preocupación adicional podría ser el impacto psicológico probado de un diagnóstico de "infarto". El Dr. Cano dijo a Medscape en Español que, en la práctica habitual, un joven de 30 años con miocarditis viral después de un síndrome gripal se vuelve a la casa con la indicación de antiinflamatorios y reposo. Pero si se le indicara una cinecoronariografía, "lo estamos metiendo en una patología [MINOCA] cuya definición es infarto", advirtió.

Dr. Ricardo Pérez de la Hoz

"Los MINOCA son un montón de patologías que seguramente tienen mecanismos diversos, y a los que inadecuadamente se llama 'infartos sin lesiones obstructivas de las coronarias' porque no todos terminan en necrosis", sintetizó por su parte el coordinador de la sesión, el Dr. Ricardo Pérez de la Hoz, jefe de la Unidad Coronaria del Hospital de Clínicas "José de San Martín" y director del Instituto de Cardiología de la Facultad de la Medicina de la Universidad de Buenos Aires.

Pero el término "también es un nuevo desafío para empezar a pensar qué mecanismos están interviniendo en el desarrollo de estos procesos y qué está pasando en las distintas circunstancias", manifestó. En ese sentido, el Dr. Pérez de la Hoz propuso avanzar en la identificación de marcadores o elementos que permitan predecir la presencia o no de trombosis en pacientes con síntomas de isquemia, de modo tal de disminuir la necesidad de cateterismos. "El número de cateterismos necesarios para diagnosticar lo que hoy se llama MINOCA también facilita un aumento de falsos diagnósticos o pseudodiagnósticos que terminan en la colocación de mayor cantidad de stents. Y eso tampoco es favorable", alertó.

Los Dres. Cano, Matsudo, Cintora y Pérez de la Hoz no declararon ningún conflicto de interés económico pertinente.

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