Loxoscelimo en México: Sin datos, sin antiveneno y en franco crecimiento

Nelly Toche

16 de agosto de 2018

CIUDAD DE MÉXICO, MEX. En México no existe un diagnóstico situacional que nos permita saber cuántos pacientes han sido víctimas de la mordedura por araña violinista del género Loxosceles por año, ni cuál es la mortalidad, ni mucho menos se puede hacer una diferenciación respecto al paciente pediátrico con el adulto, comentó la Dra. María del Carmen Sánchez Villegas, jefa del Departamento Clínico de Toxicología del Centro Médico Nacional "La Raza", del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en el 36° Congreso Nacional de Pediatría llevado a cabo del 24 al 27 de julio de 2018 en esta ciudad.[1]

Dra. María del Carmen Sánchez Villegas

La Dra. Sánchez Villegas afirma que eso complica su atención. Sin embargo, hay datos que sirven para sospechar una mordedura y actuar con rapidez. La especialista y sus colaboradores se han enfrentado a esta falta de información extrapolando datos provenientes de otras áreas diferentes a la médica. En junio de este año, el Instituto de Biología de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), en la Ciudad de México, México, publicó una nueva restructuración y esquema para describir la presencia de Loxosceles de importancia médica en la República Mexicana.[2]

Con estos datos, más los obtenidos en el mismo Centro Médico Nacional "La Raza", describieron la geografía médica por área epidemiológica.

El mayor riesgo, y que corresponde a los registros de los casos de loxoscelismo sistémico, se encuentra en la Ciudad de México, Estado de México, Querétaro, Morelos, Guanajuato y Jalisco, según la información recopilada por la especialista.

Para casos de moderada incidencia, donde predomina el loxoscelismo local se mencionó el norte del país (Chihuahua y Sonora) o el sur (donde casi no se presentaban casos anteriormente: Yucatán, Quintana Roo, Campeche y Tabasco). 

Mordedura por araña: Casi invisible, pero mortal

Hay dos presentaciones clínicas de la mordedura por araña Loxosceles, la local o cutánea y la sistémica o cutáneo-visceral. Hasta el momento no se sabe cuál es el mecanismo que genera que un paciente (pediátrico o adulto) presente la forma local o sistémica, y tampoco se sabe si está relacionado con las moléculas o algún componente específico de alguna variedad de este tipo de Loxosceles.

De las 113 variedades de arañas Loxosceles de importancia médica, 65 se encuentran en Latinoamérica, lo que hace que este sea un problema regional. México tiene la mayor diversidad de arañas violinistas en todo el mundo con 39 especies, 37 nativas y 2 introducidas, repartidas en prácticamente todos los ecosistemas y estados de la República Mexicana. Incluso se ha identificado una nueva especie Loxosceles en el estado de Puebla.[3]

Asimismo, actualmente no existe ninguna prueba de laboratorio para establecer el diagnóstico de loxoscelismo, por lo que el diagnóstico de certeza en pacientes pediátricos se fundamenta en el conocimiento de la historia natural de este envenenamiento, por lo que es importante dar mayor atención y difusión entre los padres de familia que permita la obtención de cierta información que será de mucho valor al momento de realizar el diagnóstico. Por lo anterior, la especialista sugirió hacer más esfuerzos para recolectar el espécimen para asegurarse del tratamiento a seguir, aunque es muy complicado, pues de 220 pacientes que se tienen en seguimiento en la Ciudad de México, solamente uno ha llegado con la araña que lo lesionó. Con frecuencia, las personas confunden la mordedura con una infección por hongos o en adultos, con problemas de pie diabético.

Araña Loxosceles (Cortesía US Centers for Disease Control and Prevention)

Sobre el reconocimiento del espécimen, dijo que parte de la información que es necesario compartir con los padres, en caso de no lograr la captura del arácnido, es dejarles saber que se trata de un arácnido de color café, que mide alrededor de 4 centímetros con las patas extendidas y que, al verlas desde arriba, en su cefalotórax se puede apreciar una figura que emula a un violín (aspectos circular o curvo), además de que cuenta con tres pares de ojos y no cuatro, como todos los demás arácnidos.

Al ser un animal lucífogo (sale en la oscuridad a buscar su alimento y por accidente se contacta con el humano), la mayor parte de los accidentes ocurren entre las 3 y las 6 de la mañana. Entonces, el paciente pediátrico casi siempre consulta a los servicios de urgencias por iniciar con manifestaciones de dolor e inflamación.

En un estudio que incluyó a 11 pacientes pediátricos, 8 recibieron la mordedura durante la noche estando dormidos y los 3 restantes por la mañana (2 al levantarse y uno al estar jugando en el patio de su casa).

El mayor peligro, considerando la dosis letal de su veneno, se le reconoce a la especie Loxosceles boneti, que se encuentra inicialmente en la zona de Iguala, Guerrero. Sin embargo, la especialista advirtió la presencia de estas Loxosceles en zonas urbanas, sobre todo en las áreas domiciliarias, oscuras y poco ventiladas, que facilitan que este arácnido se resguarde de otros predadores. Otra sugerencia que la Dra. Sánchez Villegas recomienda comentar a los padres de familia, es que en invierno sacudan sabanas, abrigos y cobijas. Según datos del Centro Médico Nacional "La Raza", los meses de noviembre, diciembre, enero y febrero son los de mayor presencia de mordedura por araña violinista. 

Por último, en un estudio reciente (no publicado) del Centro Médico Nacional "La Raza", se identificaron 42 casos de pacientes pediátricos atendidos, de los cuales se percibe una distribución predominante en la zona norte de la Ciudad de México, destacando las delegaciones Azcapotzalco y Gustavo A. Madero, en contraste con los pacientes adultos, que tienen una mayor distribución en la zona sur.

Componente tóxico

Se sabe que el componente tóxico de estos arácnidos es una molécula de elevado peso, la cual no es dializable. Los venenos de esta araña marrón son mezclas complejas de toxinas especialmente enriquecidas en tres familias moleculares: Fosfolipasas D, metaloproteasas similares a astacina y péptidos del nudo inhibidor de la cistina (ICK).[4] Otras toxinas con bajo nivel de expresión, también presentes en el veneno, incluyen a las serina proteasas, los inhibidores de la serina proteasa, las hialuronidasas, los factores alergénicos y la proteína tumoral controlada por traslación (TCTP).

Las glándulas productoras de veneno son de secreción apocrina, que por estimulación eléctrica sintetizan aproximadamente 0,15 a 0,4 µl por ejemplar, una cantidad mínima, pero que puede causar graves efectos en el cuerpo humano y que lo puede llevar prácticamente a la muerte.

Posibles complicaciones

La especialista aseguró que se debe tener la capacidad de realizar la identificación adecuada, conocer la historia natural del loxoscelismo y considerar un diagnóstico diferencial en los pacientes pediátricos con lesiones necróticas progresivas, con o sin afección sistémica.

Las mordeduras por Loxosceles conducen a una picazón leve, con manifestación en horas de síntomas y signos clínicos caracterizados por una reaccion inflamatoria intensa en el sitio de la mordedura, dolor, edema y necrosis local.[5] Una vez que se inocula el veneno a través de la mordedura, puede causar hidrolización de la esfingomielina de la membrana celular a ceramida 1 fosfato, que conlleva una respuesta inflamatoria dependiente de receptor. La respuesta inflamatoria incluye tromboxanos, leucotrienos y prostaglandinas.

La manifestación clínica de una placa livedoide no es inmediata a la inoculación, ni está presente en todos los casos, dicha placa es indicativa del sitio de la mordedura y a las 24 horas se observa una equimosis de bordes irregulares con diámetro entre 3 y 355 mm.[7] Se debe señalar que cada paciente pediátrico tiene un patrón en su expresión clínica, ya sea en la forma local o sistémica. Cuando esta lesión aparece, la necrosis ya está perfectamente establecida y muchas veces aparece, en promedio, hasta 72 horas posteriores a la inoculación.

Cuando el paciente ha tenido manifestaciones persistentes de dolor incontrolable, aumento de volumen, fiebre e incapacidad funcional, al tercer día expresa ya con toda claridad la llamada placa livedoide, la ulcera dermonecrótica se conforma hacia el día 6 - 7 y, en términos generales (tanto en la forma local como sistémica) la inflamación tiene una duración aproximada de 12 días, ya sea con tratamiento de antiveneno o inmunoregulación, independiente de los órganos y sistemas que se involucren.

¿Qué hacer ante un caso sospechoso?

La Dra. Sánchez Villegas explicó que en primer lugar se debe tomar en cuenta que si el paciente pediátrico expresa diversas manifestaciones maculopapulares muy probablemente se tratará de un prurigo por insecto. "Normalmente la lesión por mordedura de araña violinista es una sola, a partir de la cual se conforma una úlcera hundida del centro a la periferia que se asocia a dolor y cambios inflamatorios muy específicos".

Para conocer la historia natural del envenenamiento se requiere saber: ¿A qué hora ocurrió?, ¿cómo ocurrió?, y ¿cómo se generó el compromiso inflamatorio o dolor incontrolable?

Se debe observar la forma de la placa livedoide[6] y considerar el comportamiento de una forma sistémica, ya que se pueden presentar formas locales, además de manifestaciones de dolor abdominal, náuseas y vómito.
En el caso de las maniestaciones locales, los órganos y sistemas se encuentran estables, no existen alteraciones como anemia hemolítica, ni leucocitosis, consumo de plaquetas, alteraciones de la función hepática o renal. A pesar de que las lesiones se consideren locales, pueden ser graves en cuanto a extensión.

En una forma sistémica, además de las manifestaciones de dolor y cambios locales de inflamación, se caracteriza por una afección gastrointestinal, renal y caída de la presión arterial. Si el paciente sobrevive a esta etapa, entre el día 4 y 6 se verán manifestaciones clínicas de afección pulmonar y hepática (en menor grado), y entre el día 8 y 10, manifestaciones neurológicas como somnolencia, cefalea, agitación psicomotora, crisis convulsivas y coma. La especialista recalcó que no siempre es el mismo patrón.

Tratamiento multisistémico

En casos de loxoscelismo sistémico, además de la administración del antiveneno (Reclusmyn, realizado por el Dr. Alejandro Alagón Cano),[8] se deben de administrar las medidas de soporte a través de los cuidados médicos del intensivista para regular la expresión de la respuesta inflamatoria sistémica, puntualizó la especialista.

Además, ante la carencia del antiveneno, el tratamiento de soporte puede estar relacionado con la administración de dapsone y un antiinflamatorio sistémico (esteroides).

El caso de un paciente con loxoscelismo sistémico que sobrevivió a 6 semanas de terapia intensiva por afección multisistémica permitió a los especialistas del Centro Médico Nacional "La Raza" diseñar un esquema de inmunoregulación a través de pulsos de metilprednisolona y de inmunoglobulina humana, para estabilizar la actividad de los leucocitos polimorfonucleares y generar un proceso de desinflamación.

"El antiveneno tiene sus beneficios. Por supuesto que genera una limitación tanto de la profundidad y extensión de la necrosis, pero durante estos diez años que se ha utilizado [el antiveneno], jamás por sí mismo ha logrado revertir las manifestaciones de un loxoscelismo sistémico", por lo que considerando el daño endotelial se implementó la introducción de los esteroides y de la inmunoglobulina, situación controvertida y poco aceptada, pero que en la experiencia de los pacientes en este instituto ha generado una respuesta favorable para su sobrevida.

Dado que no existe una Norma Oficial Mexicana, ni una guía de práctica clínica que haya consensado a los expertos para la toma de decisiones respecto a los esteroides y de la inmunoglobulina, ellos se han basado en la fisiopatología para continuar con esta recomendación.

La también investigadora pidió tener cuidado en las decisiones quirúrgicas (amputaciones), pues ante la aplicación del antiveneno se pueden observar capas necróticas alarmantes, que, sin embargo, en muchas ocasiones estas zonas dermonecróticas solo comprometen la piel y el tejido celular subcutáneo, por lo que se pueden remover, y posteriormente deberá intervenir el cirujano plástico.

La aplicación del antiveneno, en la experiencia de la Dra. Sánchez-Villegas, no ha conllevado reacciones alérgicas, y refiere que la respuesta terapéutica tampoco es inmediata. Aun así, la Dra. Sánchez Villegas reiteró que no se cuenta con el antiveneno en México y no se sabe en qué momento se pueda volver contar con este, ya que no se ha resurtido por considerar que no era tratamiento de peso suficiente para la salud pública ante casos esporádicos, resueltos con las donaciones del Dr. Alagón Cano. Hoy, el tratamiento ha caducado, aunque si sus condiciones son las requeridas, el producto se podría utilizar.

Es necesario tener una alta sospecha en casos de loxoscelismo, para dar un manejo oportuno al paciente y utilizar los medios de soporte adecuados. 

La Dra. María del Carmen Sánchez Villegas actualmente es alumna del Dr. Alejandro Alagón y hasta hace cinco años fue oradora del laboratorio Silanes.

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