La psicosis en la adolescencia requiere de tratamiento asertivo

CIUDAD DE MÉXICO, MEX. Recibir en la consulta a pacientes jóvenes con conductas que no presentaban, que comienzan a llamar la atención a los demás, pacientes con aislamiento social, creencias falsas, disminución de la funcionalidad escolar, agitación o ansiedad considerables, es un foco rojo de psicosis que hay que tomar en cuenta al momento de la consulta, alertó la Dra. Ana Teresa Ballesteros Montero, jefa de servicios clínicos en el Centro Integral de Salud Mental (CISAME), en Chimalhuacán, México, durante el módulo de Psicosis en la Adolescencia del 36º Congreso Nacional de Pediatría, que tuvo lugar del 24 al 27 de julio en la Ciudad de México, México.^[1]

La especialista presentó a los colegas las alternativas que hoy en día están guiando el tratamiento en este ámbito. Aseguró que, si bien hay que tomar en cuenta situaciones como cambio de escuela, momentos estresantes específicos o situaciones familiares, desde el momento en que llegan estos casos, también es necesario realizar vigilancia mediante evaluaciones cada 2 a 4 semanas (probablemente sin intervención, pero este ejercicio podría dar ventajas significativas para un futuro tratamiento).

El abordaje desde los primeros episodios está claramente establecido y agregó que, en casos de trastorno dual con síntomas ansiosos o depresivos y abuso de sustancias, hay que manejar de forma multidisciplinaria y con ambiente optimista, "pues los médicos tendemos a dar el peor pronóstico para evitar malinterpretaciones; en este caso es importante no angustiar a los pacientes y dar información real, con todo y las buenas expectativas".

Especificó que actualmente existen nuevos tratamientos para quienes padecen estos trastornos pues se han desarrollado antipsicóticos e intervenciones psicosociales que están ayudando a muchos a reintegrarse en su comunidad, a mejorar su calidad de vida y a conseguir sus objetivos vitales.

Sobre el uso de estas alternativas, en un estudio se interrogó a profesionales de la salud mental (psicólogos, psiquiatras y médicos generales) sobre los componentes que pueden generar beneficio al dar el tratamiento: 69% prescribía algún antipsicótico, 33% modificación conductual, seguido de habilidades adaptativas, terapia familiar o psicosocial.^[2] Los que consideran que podrían ser dañinos fueron la terapia electro convulsiva, el aislamiento, la hipnosis o no dar un tratamiento. "Con esto queda claro que lo que más se utiliza son los medicamentos y las terapias psicosociales".

Intervenciones psicosociales

Las intervenciones psicosociales son consideradas las más conservadoras e inocuas, explicó la Dra. Ballesteros Montero y mencionó la existencia de algunas como: La terapia individual, grupal, familiar y cognitivo-conductual (la más utilizada actualmente); tratamientos psicosociales, como psicoeducación, intervenciones conductuales, entrenamiento para habilidades sociales y terapia de rehabilitación cognitiva. Incluso mencionó que en México existen programas establecidos a nivel comunitario para tratar este tipo de síntomas.

Estos buscan identificar primero los síntomas de psicosis atenuada, que antes se consideraban prodrómicos de esquizofrenia. En este punto hizo un paréntesis para pedir a sus colegas hacer énfasis en la difusión de esta información, buscar en contextos de personas jóvenes, en escuelas primarias y brindar soporte cuando sea necesario.

Agregó que se debe buscar que esto no se dé en contextos estigmatizantes, ya que es muy conocido que los hechos generan el bullying: "hay muchos niños que pueden tener estas ideas y que todos los demás niños notan que no está dentro de la realidad y pueden ser sometidos a muchas burlas (esto hace que se aíslen y que ya no manifiesten los síntomas que sufren)".

Sobre estas técnicas y su efectividad, se ha evaluado la respuesta que se tiene después de la intervención con terapia cognitivo-conductual centrada en la normalización y concientización de los sesgos cognitivos. Esto es importante porque a los pacientes pediátricos les cuesta mucho trabajo diferenciar entre lo que es real y lo que no es real, y a veces a los padres se les hace natural que puedan tener ideas fuera de la lógica por lo que los pacientes pediátricos tienen mucha dificultad para hacer esta diferenciación (incluso los pacientes adolescentes o adultos pueden tener esta dificultad), dijo la especialista. Al contar con este tipo de terapias reiteró que puede mejorar mucho el padecimiento y, sobre todo, disminuir la ansiedad que se presenta por estos síntomas.

En estudios controlados con placebo se ha demostrado que sí disminuye la trasmisión a psicosis y los síntomas clínicos también son menos intensos. Sin embargo, en otros estudios, no ha habido una disminución real en los síntomas psicóticos; sin embargo, sí en su gravedad.^[3] Entonces, se puede deducir que "en algunos casos ayuda, en otros retrasa y en otros solo disminuye la severidad, pero en todo momento no genera ningún daño y puede ser un buen inicio para el tratamiento", concluyó la especialista. Aún faltan más estudios controlados aleatorizados que evalúen la efectividad de los distintos componentes.

Antipsicóticos atípicos

Sobre la utilización de antipsicóticos atípicos, dijo que normalmente se recomiendan los que tienen un perfil de efectos adversos menor. De mayor a menor riesgo de presentar hiperpolactinemia, serían: risperidona, haloperidol, olanzapina, ziprasidona, quetiapina, clozapina y aripiprazol. La especialista aseveró que su utilización está en controversia, pero que en algunos casos sí van a ser requeridos, por lo que reiteró la individualización del tratamiento.

En un estudio poblacional que incluyó a 59 pacientes de 14 a 30 años, se realizó una medición basal con evaluación a los 6 y 12 meses.^[4] Se incluyó a una población con alto riesgo de presentar síntomas psicóticos con el objetivo de evaluar qué tratamientos serían los más eficaces. Los participantes fueron pacientes con antecedentes familiares de trastorno psicótico, síntomas poco específicos de psicosis, afectación según la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) menor a 30 puntos y síntomas psicóticos atenuados menores a una semana.

Se hicieron dos intervenciones, una basada en las necesidades de los pacientes con abordaje general, donde se evaluaba que se diera tratamiento a síntomas depresivos, ansiosos, conflictos familiares, dudas vocacionales y alteraciones en su ambiente. El manejo fue mediante benzodiacepinas u otros fármacos, pero no antipsicóticos. La segunda intervención incluyó acciones preventivas específicas, además de recomendar las acciones del primer grupo, se les dio risperidona (1 mg a 2 mg) y terapia cognitivo-conductual modificada, con la intención de mejorar los síntomas y disminuir el estrés.

Los pacientes bajo tratamiento basado en las necesidades de los pacientes con abordaje general, tuvieron una progresión a psicosis de 33%, tanto a los seis meses (final del tratamiento), como al año. Sin embargo, en el grupo de intervención con risperidona, solamente 10% progresó a los 6 meses y a los 12 meses 19%. Para este grupo también hay que considerar que hubo una categoría para los que tuvieron poco cumplimiento del tratamiento, este subgrupo 12% viraron a los 6 meses y 29% a los 12 meses. Teniendo en cuenta niveles altos de cumplimiento del tratamiento antipsicótico, hay una diferencia significativa, incluso en este segundo grupo, no hubo diferencia a los 6 y 12 meses con 7% de progresión, "lo cual es bastante alentador", dijo la especialista.

Aun así, la Dra. Ballesteros Montero pidió considerar los efectos secundarios: "Estamos hablando de una población muchas veces pediátrica o adolescente. Si hablamos de niños que están en desarrollo, las alteraciones pueden ser graves. ¿Qué se le da? ¿A qué dosis? y ¿a qué pacientes? Estas preguntas deben tener especial relevancia en nuestra consulta".

Tomando en cuenta los medicamentos que se darían a pacientes con este tipo de síntomas,^[5] la Dra. Ballesteros Montero también mencionó la quetiapina, además de litio y valproato de magnesio, pues a veces se tienen que dar en pacientes que tuvieran algún síntoma de trastorno bipolar con síntomas psicóticos y a veces es difícil la identificación de uno u otro, "pero hay que considerar que sí puede haber daño en la glándula tiroides, por lo que siempre hay que preguntar a los familiares sobre antecedentes de algún problema tiroideo, tiroiditis de Hashimoto, antecedentes de distiroidismo, o fumadores de tabaco; en ese caso se busca otra alternativa".

Para el tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, que son los antidepresivos que normalmente se darían más en niños y adolescentes, dijo que se debe cuidar el aumento de la secreción de hormona antidiurética porque podría causar hiponatremia, "de modo que aquí hay que monitorear la lentitud psicomotriz, somnolencia, hiporexia, vómito y los electrolitos séricos; en caso de que fuera menor a 130 mmol/l, suspender".

La Dra. Ballesteros Montero además explicó que otra alteración que se encuentra frecuentemente, es el incremento de la prolactina, que se da por la retroalimentación positiva, por lo anterior, refirió que estos pacientes pediátricos están en mucho más riesgo de complicación porque están en desarrollo psicosexual activo presentando hipogonadismo, producción menor de estrógenos o testosterona, retraso puberal y los efectos secundarios puede ser amenorrea, gineconomastia, galactorrea, disminución de la libido, disfunción eréctil, entre otras.

Finalmente, dijo, las propuestas concretas de tratamiento se pueden aterrizar en la guía de práctica clínica de la International Early Psychosis Association, que toma en cuenta para el tratamiento la presencia de síntomas positivos (alucinaciones e ideas delirantes) o umbrales, historia familiar con síntomas psicóticos y disminución del funcionamiento psicosocial en el año previo.^[6]

Esta guía también apoya priorizar el manejo psicosocial y a aquellos pacientes con síntomas depresivos o ansiosos, tratarlos con esquemas antipsicóticos de dosis bajas y por periodos cortos, si se obtiene mejoría después de seis semanas se puede mantener el tratamiento de seis meses a dos años (se indican si hay deterioro rápido, riesgo suicida y resistencia al tratamiento).

En el Consenso Nacional y Guía de Práctica Clínica de la Asociación Psiquiátrica Mexicana y de la Asociación Psiquiátrica de América Latina para el Tratamiento de las Personas con Esquizofrenia, sugieren utilizar una escala de síndromes prodrómicos y evaluar síntomas positivos, negativos, la desorganización del pensamiento y síntomas generales, con una puntuación del 0 (ausente) al 6 (presencia franca de síntomas psicóticos) y con base en ese puntaje se propone el tratamiento.^[7]

La Dra. Ballesteros Montero mencionó algunos fármacos que se encuentran en estudio y que tienen se relacionan con el sistema de inflamación sistémica que se ha propuesto para los trastornos psiquiátricos en general. Se trata de los inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, galantamina, rivastigmina), antagonistas del receptor NMDA y agentes antiinflamatorios.

¿El papel de los ácidos grasos poliinsaturados omega-3?

Durante la ponencia dedicada al manejo inicial, se destacó la función de "los ácidos grasos poliinsaturados omega 3 de cadena larga, [que] pueden ser beneficiosos en una variedad de afecciones psiquiátricas".

Estos tienen una acción importante en la modulación de receptores acoplados a liberación de ácido araquidónico, incrementando el glutatión en los lóbulos temporales, de modo que hay una menor citotoxicidad y por lo tanto es un neuroprotector.^[8]

Se ha estudiado también el efecto de los ácidos grasos poliinsaturados omega 3 de cadena larga en la producción de serotonina y dopamina, por lo tanto, en la disminución de los síntomas psiquiátricos y mejoramiento en los individuos con síntomas prodrómicos.

En un estudio se evaluaron 81 pacientes con alto riesgo de presentar trastorno psicótico de 13 a 25 años de edad.^[8] Los omega-3 se administraron por 12 semanas comparados contra placebo, con seguimiento de 40 semanas. Noventa y tres por ciento completó el estudio, además 2 de los 41 pacientes (4,9%) en el grupo de omega-3 y 11 de los 40 (27,5%) en el grupo de placebo presentaron trastorno psicótico, con un riesgo acumulativo de progresión a psicosis de 22,6% (IC 95%: 4,8 - 40,4).

Las conclusiones fueron que los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 de cadena larga reducen el riesgo de progresión a trastorno psicótico y pueden ofrecer una estrategia segura y eficaz para la prevención indicada en personas jóvenes con estados psicóticos subliminales.

A pesar de que la administración de omega-3 no es un tratamiento para trastorno psicótico, sí puede mejorar las funciones cognitivas y los síntomas afectivos, por lo que se puede considerar su uso, comentó la Dra. Ballesteros.

Como consideración a futuro, la especialista mencionó que los inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, galantamina, rivastigmina), antagonistas del receptor NMDA y agentes antiinflamatorios que se encuentran en desarrollo formarán parte del tratamiento en "muy poco tiempo".

La Dra. Ana Teresa Ballesteros Montero ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: La psicosis en la adolescencia requiere de tratamiento asertivo - Medscape - 15 de agosto de 2018.