La importancia de la lactancia materna en la primera hora de vida

Roxana Tabakman

Conflictos de interés

14 de agosto de 2018

El amamantar a los neonatos dentro de la primera hora de vida equivale a brindarles la mejor oportunidad de sobrevivir, crecer y desarrollar todo su potencial, según lo delimita el Plan de Acción para Todos los Recién Nacidos, del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF).[1]

Sin embargo, estimaciones de datos globales de UNICEF revelan que esta situación no es habitual. En el año 2017, 42% de los recién nacidos tuvieron que esperar más de una hora para ser colocados en el pecho, y aunque en Latinoamérica el porcentaje es de 52%, aún se encuentra por debajo del óptimo (≥ 80%).[1] El país con una mayor tasa de lactancia materna en la primera hora es Colombia (63,4%), seguido de Guatemala (63,1%), valores que son superiores a los registrados en Bolivia (55%), Perú (54,8) México (51%) y Brasil (42,9%).[1]

"El principal desafío para aumentar las tasas de iniciación temprana es educar al [personal] hospitalario sobre su importancia, y cambiar los procedimientos de rutina", respondió por correo electrónico a Medscape en Español el Dr. Laurence Grummer Strawn, experto en lactancia materna de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

"Hay barreras que obstaculizan el comienzo de la lactancia materna tras el nacimiento, que están relacionadas a los procedimientos médicos", agregó el Dr. GrummerStrawn. No obstante, hay pocas indicaciones médicas que contraindiquen la lactancia materna y algunos de los procedimientos podrían optimizarse. La recomendación de comenzar la lactancia la primera hora de vida, incluye que no se le ofrezca ningún otro alimento ni bebida, inclusive agua.

Más información sobre el retraso

El incremento mundial de 13% en 2005 a 20% en 2017 del número de cesáreas también es una causa de la disminución de contacto piel a piel del neonato con su madre y la iniciación de la lactancia materna en la primera hora.[1] En los 51 países estudiados, la probabilidad de iniciación temprana a la lactancia es la mitad entre los nacidos por cesárea que en parto vaginal. "Aunque la mayoría podrían hacerlo", aseguró a Medscape en Español el Dr. Grummer Strawn. "Si la madre está bajo anestesia general, se pude realizar apenas recupera la conciencia".

A pesar de que hay una gran variación entre regiones (de 35% en Oriente Medio y el Norte de África a 65% en Sudáfrica y África del Este) no hay diferencias destacables en las tasas de iniciación temprana de la lactancia materna exclusiva por género o lugar de residencia (urbano frente a rural) o riqueza del hogar.

Las cifras del informe son estimaciones, y mientras es difícil confirmar tendencias debido a que faltan datos (incluso países de altos ingresos no evalúan este indicador) también es difícil modificarlos. "Las tasas de iniciación temprana son mayores en los "Hospitales Amigos del Bebé" que en muchos países son programas centrados en hospitales públicos", recalcó el Dr. Grummer Strawn.

Situación en Argentina

En Argentina, los resultados de la Encuesta Nacional de Lactancia Materna (ENaLac), realizada durante el último trimestre del año 2017 en centros de atención primaria públicos, informó que 68% de los menores de 6 meses (15.322 recién nacidos; IC 95%: 64 - 69), fueron puestos al pecho antes de la primera hora de vida, valores similares a los registrados entre los niños de 12 a 15 meses, 69% (3.243 lactantes; IC 95%: 65 - 72).[2]

El momento de la primera puesta al pecho está altamente condicionado por el peso al nacer ya que 40,1% de los menores de 6 meses nacidos con un peso inferior a 2.500 gramos, en comparación con 69,6% de aquellos nacidos con al menos 2.500 gramos (IC 95%: 36,9 - 43,4 frente 68,8 - 70,3). Y la puesta al pecho luego del primer día 28,3% (IC 95%: 25,3 - 31,3) quintuplicó la proporción observada en los niños con más de 2.500 gramos: 5% (IC 95%: 4,7 - 5,4).

¿Cuál es la importancia?

Los neonatos nacidos a término presentan reflejos que les permiten succionar y tragar de forma inmediata tras el nacimiento, y la práctica de contacto piel a piel genera beneficios a corto y largo plazo en la regulación de la temperatura corporal y al ser colonizados por bacterias maternas. Asimismo, la succión libera prolactina en la madre, que estimula la producción de calostro, rico en nutrientes y anticuerpos.

No sería ético hacer un estudio clínico prospectivo aleatorizado para medir la importancia de la lactancia materna en la primera hora de vida, por lo que la mejor evaluación posible de esta intervención son los metanálisis de estudios observacionales.

El informe de la OMS/UNICEF incluye un metanálisis publicado en PLoS One que abarca 130.000 lactantes y que concluye que comenzar la lactancia materna entre las horas 2 y 22 de vida aumenta el riesgo de mortalidad neonatal en un 33%, y más del doble a partir de las 24 horas, en comparación con comenzarla dentro de la primera hora de vida.[3] El trabajo, liderado por Emily Smith, de la Escuela TH Chan de Salud Pública, en la Harvard University, en Boston, Estados Unidos, encontró la reducción de riesgo por lactancia temprana incluso cuando el análisis se restringía a lactantes con lactancia exclusiva, por lo que los autores estiman que existe un mecanismo biológico que supera a la consecuencia de aumentar las tasas de lactancia.

Dra. Silvia Garcia

El análisis del artículo publicado en PLoS One, realizado por la Dra. Silvia Garcia, presidenta de la Subcomisión de Lactancia Materna de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), que se desempeña como jefa del Servicio de Neonatología del Hospital Nacional Posadas de la ciudad de Buenos Aires, Argentina, y la obstetra a cargo del área de Medicina basada en la evidencia del mismo hospital, Lic. Silvana Varela, consideran que el estudio tiene una limitación importante, ya que solo se estratificó en la comparación: horas de inicio de lactancia materna, pero no en el resto de las comparaciones, y que no se consideró la edad gestacional. "Pero la fortaleza del estudio es su número importante, que se puede ver porque las medidas de estimación de efecto y precisión son muy concretas y acotadas. Por otro lado, la calidad de los estudios fue debidamente evaluada, siendo aceptable. Además, es importante resaltar que la heterogeneidad en ningún caso fue significativa, lo que habla de una robustez de las medidas de resultado".

Otro estudio publicado en el año 2016 ya sugería que la iniciación temprana de la lactancia materna reduce mortalidad neonatal y de la primera infancia, tanto aumentando la tasa de lactancia exclusiva como por otros mecanismos.[4]

"Las ventajas de la lactancia en la primera hora se explican fisiológicamente y tiene suficientes fundamentos científicos", asevera la Dra. García. "Brindar al recién nacido y a la madre una atención adecuada luego del parto es una de las estrategias más importantes en un momento en el que el lactante está en alerta, sobre todo si el parto no es medicalizado. Se puede empezar después de la segunda hora, pero la primera es la 'Hora de Oro', tanto por la lactancia como el COPAP (contacto piel a piel)", resume. "Es importante tanto por las substancias bioactivas que se transmiten para la defensa, como para estimular el crecimiento, como por la parte afectiva".

Dra. Ana Pedraza

La Dra. Ana Pedraza, miembro de la Comisión Asesora de Lactancia Materna del Ministerio de Salud de la Nación de Argentina y jefa del servicio de neonatología de la Clínica y Maternidad Suizo Argentina de la ciudad de Buenos Aires, Argentina, realiza otro análisis. "De ninguna manera quiero que se crea que no estoy a favor del inicio temprano de la lactancia, lo apoyo, pero sin fanatismo, y observo que en los estudios hay debilidades. La mayoría de los metanálisis agrupan los horarios y comparan 1 hora [frente a] 2 - 23 que es un intervalo mucho mayor, y por supuesto hay una gran diferencia en iniciarla a las 2 o a las 23 horas... la mayoría de los datos son de observación o análisis secundarios de estudios realizados con otro objetivo primario (vitamina A y mortalidad). No podemos, por ejemplo, responder la pregunta: ¿El inicio dentro de las 2 horas también aumentaría la mortalidad? Por otro lado, hay muchas razones para el inicio tardío de la lactancia materna que puede confundir la relación entre el inicio de la lactancia materna y la mortalidad".

En la práctica clínica, esto se traduce para la Dra. Pedraza en "dejar claro que tiene que ser las primeras horas, pero sacar el foco en la primera hora. Es cierto que el bebe está más alerta, pero algunos no se prenden y, a veces es impracticable.

No está demostrado fehacientemente la importancia de esa primera hora y no se puede estigmatizar a quien no puede".

Menciona un estudio donde los autores postulan que el principal efecto de la lactancia sobre la disminución de la mortalidad se da por el efecto de la lactancia materna exclusiva más que por el inicio antes de la hora.[5] "Este trabajo plantea que hay muchas preguntas sin respuesta".

Además, recalca que "hay que cambiar las costumbres de los neonatólogos que hacemos la recepción", sostiene la Dra. García. "Antes era importante [hacer pinzamiento] rápido, hacer las estrategias preventivas, bañar al bebé. Hoy se habla de [pinzamiento] oportuno, no hace falta hacer las cosas rápidas sino en el momento oportuno. Y salvo que tenga mucho meconio o sean hijos de madres expuestas, es más importante que esté con su mamá que bañarlo".

Para la Dra. Pedraza, el criterio que debe predominar es: Intentarlo si todo está bien, pero no poner una marca en las madres que no pueden. Menciona también que el contacto ininterrumpido la primera hora debe ser respetado solo si es seguro.

Hospital Amigo del Bebé

La iniciativa internacional "Hospital Amigo del Bebé", lanzada en 1991 promueve la lactancia materna y lo resume en los 10 pasos para una lactancia exitosa. Hay evidencias substanciales de que implementar los 10 pasos mejora significativamente la tasa de lactancia materna.

Los 10 pasos fueron actualizados recientemente y en la versión de 2018[6] se recomienda que se facilite y motive el contacto piel a piel, es decir colocar al lactante en el abdomen o pecho de la madre sin una tela que los separe, de manera inmediata independiente del método de parto e ininterrumpido por 60 minutos. La iniciación de lactancia es típicamente una consecuencia directa de este contacto ininterrumpido, el comportamiento natural de la mayoría de los lactantes es dirigirse al pecho.

También, aclarando que la cantidad de ingesta "es relativamente poco importante", propone que todas las madres tengan apoyo para iniciar la lactancia lo antes posible después del nacimiento, dentro de la primera hora. "La última versión es más flexible", remarca la Dra. Pedraza, "dice: Iniciar la lactancia tan pronto como sea posible, ayudar a la madre para ver si puede, no es una obligación".

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