La rifampicina es promisoria para el tratamiento de la tuberculosis latente en estudios de fase 3

Marcia Frellick

Conflictos de interés

7 de agosto de 2018

El tratamiento de niños y adultos con infección de tuberculosis latente mediante rifampicina (Rifadin, Sanofi-Aventis) durante 4 meses tuvo tasas similares de tolerabilidad y eficacia pero una mejor tasa de cumplimiento que el tratamiento con isoniazida estándar durante 9 meses, también conocida como isonicotinoilhidrazina (INH), indican dos extensos estudios aleatorizados controlados de fase 3.[1,2]

La rifampicina también tiene la ventaja de ser un esquema de monoterapia con formulaciones de sabor agradable disponibles para niños, señala uno de los estudios.

Los hallazgos de los dos estudios abiertos multicéntricos son importantes, pues el esquema de isoniazida durante 9 meses se ha vinculado a tasas de cumplimiento deficientes y efectos tóxicos en niños y adultos. Los investigadores señalan que aproximadamente una cuarta parte de la población del mundo tiene infección tuberculosa latente.

Los resultados de los dos estudios fueron publicados el 1 de agosto en la versión electrónica de The New England Journal of Medicine.

El Dr. Kevin Winthrop, maestro en salud pública, experto nacional en tuberculosis, de la Oregon Health & Science University's School of Public Health, en Portland, Estados Unidos, quien no intervino en los estudios, dijo a Medscape Noticias Médicas que los resultados confirman lo que muchos ya creen y han puesto en práctica: "Se debe de preferir el esquema más breve".

El Dr. Winthrop, un miembro del personal de la División de Eliminación de la Tuberculosis de Centers for Disease Control and Prevention, en Atlanta, Estados Unidos, dijo que los médicos han estado esperando estos resultados para confirmar que el esquema más corto es mejor después de ver los resultados promisorios en estudios de fase 2.

"Este es el estudio definitivo", dijo. "El Santo Grial en cuanto al tratamiento es, '¿podemos abreviar el tratamiento para la tuberculosis activa y la latente?' Cuanto más breve sea, más fácil será que los pacientes concluyan su tratamiento".

Estudio en adultos realizado en múltiples países

En el estudio de adultos, el Dr. Dick Menzies, de la Unidad de Epidemiología Respiratoria e Investigación Clínica en el Montreal Chest Institute del McGill University Health Centre Research Institute, en Quebec, Canadá, y sus colaboradores, aleatorizaron a adultos con infección tuberculosa latente para que recibieran tratamiento con rifampicina durante 4 meses o isoniazida durante 9 meses para la prevención de tuberculosis activa en los primeros 28 meses después de la aleatorización.[1]

El esquema de rifampicina durante 4 meses no fue inferior al esquema de isoniazida durante 9 meses y tuvo una tasa más alta de terminación del tratamiento y fue mejor tolerado.

Entre los 3.443 pacientes que recibieron rifampicina, 4 desarrollaron tuberculosis activa confirmada y 4 desarrollaron tuberculosis activa clínicamente diagnosticada durante 7.732 años-persona de seguimiento en comparación con 4 y 5 pacientes, respectivamente, entre 3.416 de los del grupo que recibió isoniazida durante 7.652 años-persona de seguimiento.

Las diferencias en la tasa (rifampicina menos isoniazida) fueron inferiores a 0,01 casos por 100 años-persona (IC 95%: -0,14 a 0,16) para la tuberculosis activa confirmada y menos de 0,01 casos por 100 años-persona (IC 95%: -0,23 a 0,22) para la tuberculosis confirmada o clínicamente diagnosticada, señalan los investigadores.

Los extremos superiores de los intervalos de confianza del 95% para las diferencias de tasa de los casos confirmados y para los casos de tuberculosis confirmados o clínicamente diagnosticados fueron menores que el margen de no inferioridad establecido como objetivo de 0,75 puntos porcentuales en la incidencia acumulada, y el esquema de rifampicina no fue superior al tratamiento con isoniazida.

Sin embargo, las tasas de terminación del tratamiento con el esquema de rifampicina fueron 15,1 puntos porcentuales más altas (IC 95%: 12,7 - 17,4). Las diferencias en la tasa para los efectos adversos de grados 3 a 5 que ocurrieron en el curso de 146 días fueron -1,1 puntos porcentuales (IC 95%: -1,9 a -0,4) para todos los eventos y -1,2 puntos porcentuales (IC 95%: -1,7 a -0,7) para los eventos hepatotóxicos.

El estudio fue realizado en Australia, Benín, Brasil, Canadá, Ghana, Guinea, Indonesia, Arabia Saudita y Corea del Sur.

Se observaron mejores tasas de consumación del tratamiento en niños

El estudio realizado en niños mostró resultados similares.[2]

El Dr. Thierno Diallo, del Hôpital National Ignace Deen, de la Université Gamal Abdel Nasser de Conakry, en Conakry, Guinea y el Montreal Chest Institute en el McGill University Health Centre Research Institute, y sus colaboradores aleatorizaron a 844 pacientes pediátricos menores de 18 años que tenían infección tuberculosa latente para que recibieran rifampicina durante 4 meses o isoniazida durante 9 meses. El criterio principal de valoración fue los efectos adversos de grado 1 a 5 que dieron lugar a que se suspendiera permanentemente un fármaco del estudio. Los criterios secundarios de valoración fueron eficacia, efectos adversos y cumplimiento del tratamiento.

De los 422 pacientes pediátricos en el grupo con rifampicina, 360 (85,3%) concluyeron el tratamiento por protocolo en comparación con 311 (76,4%) de 407 niños del grupo con isoniazida (diferencia ajustada en las tasas de terminación del tratamiento, 13,4 puntos porcentuales; IC 95%: 7,5 - 19,3 puntos porcentuales).

No hubo efectos adversos de grados 1 a 5 atribuidos a ninguno de los fármacos. La tuberculosis activa, incluyendo un caso resistente a isoniazida, se diagnosticó en 2 niños del grupo con isoniazida durante 542 años-persona de seguimiento, y en ningún caso en el grupo con rifampicina durante 562 años-persona (diferencia de tasa, -0,37 casos por 100 años-persona; IC 95%: -0,88 a 0,14).

Algunos ya han cambiado al esquema de cuatro meses

El Dr. Winthrop, quien también es consultor en tuberculosis para la Autoridad Sanitaria en Oregón, dijo que las autoridades sanitarias ya han cambiado al esquema más breve.

"Dimos instrucciones a los condados y a los departamentos de salud local aquí que preferimos 4 meses de rifampicina. Ese es nuestro esquema preferido y ha sido durante varios años", dijo.

Elogió el trabajo de los equipos de investigación. "Es un estudio bien diseñado y demuestra todo lo que pensábamos con base en los últimos estudios", dijo.

La rifampicina puede no ser mejor para todos los pacientes

Sin embargo, la rifampicina puede no ser la mejor opción para todos los pacientes, dijo el Dr. Winthrop, y en algunos casos, nueve meses de isoniazida es una buena alternativa. La rifampicina puede interactuar con varios otros fármacos, y algunas personas que están recibiendo varios medicamentos pueden no ser las más adecuadas para recibir rifampicina, explicó.

Por ejemplo, la rifampicina hará que sean ineficaces algunos medicamentos para la presión arterial, dijo. "La rifampicina básicamente acelera el metabolismo de algunas de las enzimas hepáticas, y estas enzimas luego catabolizan otros fármacos y los degradan con más rapidez".

"En los pacientes que están recibiendo determinados medicamentos para la presión arterial, sobre todo los que tienen hipertensión difícil de controlar, la rifampicina puede no ser una buena opción", dijo el Dr. Winthrop. "Hay medidas que se deben de implementar cuando una persona recibe rifampicina: se le puede incrementar la dosis de su medicamento para la presión arterial o tratar de contrarrestar esa interacción, y eso es lo que por lo general hacemos".

La rifampicina también puede volver ineficaces algunos anticoagulantes, dijo, y en casos especiales, los pacientes pueden estar mejor con isoniazida.

Sin embargo, dice que esos casos son la excepción y que "muy raras veces" en su propia práctica prescribe isoniazida durante 9 meses.

"Nos estamos dirigiendo hacia esquemas más breves que están basados en rifampicina", dijo el Dr. Winthrop. "Es realmente importante que son tolerables y por lo menos tienen la misma eficacia que nuestro patrón de tratamiento ideal previo, que era isoniazida durante 9 meses, y esos estudios hacen esto".

El estudio de adultos por el Dr. Menzies y colaboradores fue apoyado por Canadian Institutes of Health Research y el Australian National Health and Medical Research Council. El estudio de niños por el Dr. Diallo y colaboradores fue apoyado por el Canadian Institutes of Health Research y el Conselho Nacional de Pesquisa en Brasil. Los autores y el Dr. Winthrop han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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