COMENTARIO

La "hora dorada" del paciente neutropénico febril, con el Dr. Sarbelio Moreno y el Dr. Marco Aguilar

Dr. Sarbelio Moreno Espinosa; Dr. Marco Rodrigo Aguilar Ortiz

Conflictos de interés

8 de agosto de 2018

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

Dr. Marco Rodrigo Aguilar Ortiz: Hola, bienvenidos a Medscape en Español, estamos en la ciudad León, Guanajuato, México, en el marco del XXIII Congreso Internacional de la Agrupación Mexicana de Hematoncología Pediátrica; el día de hoy vamos a hablar de un tema muy importante: "La 'hora dorada' en el paciente neutropénico febril". Nos acompaña el Dr. Sarbelio Moreno Espinosa, jefe de Infectología Pediátrica, en el Hospital Infantil de México "Federico Gómez".

Dr. Marco Rodrigo Aguilar Ortiz: ¿Qué podría comentarnos al respecto de la "hora dorada" en este paciente neutropénico febril, que es tan importante para nosotros como infectólogos y oncólogos?

Dr. Sarbelio Espinosa Moreno: Bueno, habitualmente, cuando manejamos los antibióticos tenemos que tener mucho cuidado, ya que el objetivo de dar antibióticos es curar las infecciones, también tenemos que tener cuidado de la ecología, tanto de la economía, tanto del cuerpo, como del sitio donde estamos trabajando; entonces, hay una serie de medidas para optimizar los antibióticos, de no pasarnos en cuanto al espectro, de no usar cierto tipo de antibióticos, y eso son leyes que tenemos que conservar siempre. Pero en el paciente neutrofénico febril es diferente, en este paciente, que es lábil, tenemos que ser rápidos, por eso el nombre de la "hora dorada", mientras más pronto establezcamos un tratamiento empírico, el cual tiene que tener ciertas características.

Es un tratamiento de amplio espectro, que no significa dar un esquema que le pegue a todo, sino simplemente tomar en cuenta los gérmenes que especialmente en el paciente neutropénico más morbilidad causan. Entonces, en nuestro esquema amplio, debemos de tomar en cuenta, bacilos gramnegativos (incluyendo algunos no fermentadores como Pseudomonas aeruginosa y cocos grampositivos, incluyendo estafilococos meticilino sensibles). La literatura médica, sobre todo cuando se trata de de Estados Unidos, toma mucho en cuenta a los estafilococos meticilino resistentes, porque ellos hasta en la comunidad los tienen; nosotros aún todavía, en nuestra flora hospitalaria, tenemos estafilococos meticilino sensibles.

Habitualmente nuestro esquema puede ser de dos tipos, o utilizamos una cefalosporina de cuarta generación, que cubre tanto estafilococos como Pseudomonas, potencializado con un aminoglucósido como amikacina; o podemos utilizar una penicilina antipseudomonas con un inhibidor de betalactamasas, que es piperacilina-tazobactam, que también nos estaría cubriendo los estafilococos, potencializado con un aminoglucósido.

Dr. Marco Rodrigo Aguilar Ortiz: Hablando del término de la "hora dorada", ¿cuál va a ser la importancia de este inicio temprano?

Dr. Sarbelio Espinosa Moreno: Que el paciente no se infecte. Es decir, el paciente está trabajando con un sistema de defensa diezmado, muchas veces por el mismo cáncer que tiene, sobre todo cuando estamos hablando de leucemia o de alguna otra neoplasia hematoncológica que, per se, inmunodeprime, y si a eso le agregamos la quimioterapia, pues este paciente en cualquier momento se nos puede infectar.

En un paciente neutropénico febril, la primera causa [de este estado] es la infección. Si el paciente tiene fiebre, tenemos que pensar que está infectado, no irnos hacia que tiene actividad tumoral. Si el paciente tiene fiebre, está infectado.

Dr. Marco Rodrigo Aguilar Ortiz: Reforzando todo esto, sobre los cuidados ¿cuáles serían los cuidados especiales que requieren los pacientes de este tipo?

Dr. Sarbelio Espinosa Moreno: Bueno, independientemente de los diferentes tipos de aislamiento que debe tener este paciente, hay ciertos principios que debemos de guardar, como la importancia del lavado de manos, la importancia del manejo adecuado de las líneas vasculares, que es muy importante, porque si además de por si el paciente es lábil, está neutropénico y aparte de la disrupción de las barreras naturales, como son las mucosas y la piel, también es parte de los efectos secundarios de la quimioterapia, y aparte lo tenemos invadido por catéteres, por ventiladores en algunas ocasiones, y si no es ventilación mecánica, algún otro tipo de asistencia a la ventilación. El paciente en otras ocasiones tiene puntas nasales, presión positiva intermitente que les ayuda, así que tiene muchas partes de dónde contaminarse. Quiero decir que los pacientes oncológicos principalmente se contaminan de su propia microbiota, pero también se pueden enfermar la gente que no tiene cáncer en la comunidad y, en tercer lugar, de la microbiota del hospital. De hecho, cuando el paciente es subsecuente tenemos que hacer la cobertura que mencionamos.

Dr. Marco Rodrigo Aguilar Ortiz: Una vez que se inició esta cobertura oportuna, ¿qué beneficios obtendríamos?

Dr. Sarbelio Espinosa Moreno: Lo primero es que no desarrolle infecciones. Podríamos decir que la cobertura inicial de la neutropenia y fiebre es profilaxis. Si el paciente no está neutropénico y tiene datos de sepsis, por supuesto la profilaxis pasaría a ser tratamiento, pero tenemos que estarlo supervisando porque vamos a depender de dos factores, una es la recuperación medular, que esa la maneja mucho mejor oncología.

Entonces cuando el paciente tiene cifras de neutrófilos ya recuperadas, el paciente ya es resistente a la infección, pero tenemos que mantenerlo vigilado siempre. Numero 1, tratar de tener aislamientos de los gérmenes, porque si bien la terapia es empírica, tenerlo aislado nos da un plus tremendo. Es decir, primero va a ir la terapia más dirigida. De todos modos, aunque tengamos un germen aislado no dejamos de cubrir lo que esencialmente cubrir, que ya mencione por el estado que se encuentra, el paciente, pero si ya tenemos un aislamiento ya no podemos evitar cubrir eso que estamos aislando. Tenemos que tener la cultura del cultivo, tenemos que hacernos en mente, así como el cirujano todo lo que quite y todo lo que abra tiene que cultivarlo, también ante cualquier espécimen del paciente neutropénico febril lo tenemos que cultivar. Entonces un poquito ya con el aislamiento podemos redirigir la terapia, pero también tenemos que hacer un cuidado importante si el paciente no se ha recuperado medularmente y sigue febril, tenemos que estar al cuidado de enfermedades micóticas invasoras, si el paciente lleva más de 72 h febril o si ya iba mejor y de repente tiene una recaída febril, tenemos que tomar en cuenta los hongos y cubrirlos, especialmente Candida sp. y Aspergillus sp., en nuestros hospitales se da mucho, por las carencias económicas, que de repente hay un dinero extra y tenemos una construcción para ampliar la terapia, entonces, construcciónes mas inmunosupresión es igual a Aspergillus sp.. Entonces también tenemos que estar al cuidado de esto.

Además, si nuestro paciente está invadido, tiene catéteres, o cualquier otro implemento, también tenemos que estar al pendiente de los estafilococos meticilino resistentes.

Y por si eso fuera poco, pues los pacientes también se infectan por virus. Antes no tomábamos mucho en cuenta esto, pero ahora que tenemos desarrolladas más técnicas de biología molecular disponibles en el hospital, resulta que el paciente ya va mejor y empieza con fiebre, le hacemos un panel viral, y resulta que, si es época invernal, que tiene influenza y transmitida nosocomialmente o puede tener virus sincitial respiratorio, parainfluenza, metaneumovirus o cualquier otro virus respiratorio; entonces tenemos que estar al pendiente de todo esto.

Tenemos que hacer las acotaciones especiales de acuerdo con el paciente. Si el foco es intestinal, y tenemos datos de infección intestinal aguda o colitis, pues nuestra cobertura tiene que ir también con anaerobios, entonces, en este caso en vez de empezar con cefepime, entonces comenzamos con piperacilina tazobactam, o si no se cuenta iniciamos también con cefepime, pero agregándole meticilina para cubrir enterococo y metronidazol para cubrir los anaerobios.

La tercera variante es cuando el paciente llega chocado. Si el paciente llega con choque séptico tenemos que usar un carbapenémico, y no es por espectro, no es que estemos seguros de que haya una betalactamasa de espectro extendido, simplemente porque este es un paciente hipoperfundido en el que ni piperacilina tazobactam van a llegar bien a los tejidos, no vamos a tener concentraciones mínimas inhibitorias de antibiótico por el estado de hipoperfusión, que con el carbapenémico sí se logra. Y también vancomicina, aquí sí por espectro, porque en los pacientes con choque séptico es fácil que tengan un estafilococo meticilino resistente. Entonces el esquema sería vancomicina meropenem. Vancomicina por cobertura y meropenem por difusión a los tejidos. Y por supuesto mantenerse al pendiente, para que cuando el paciente salga de choque y no tengamos aislamiento de algo resistente, volvernos a bajar a cefepime y si después de 48 horas no tenemos aislamiento retirar la vancomicina.

Dr. Marco Rodrigo Aguilar Ortiz: Me gustaría conocer sus conclusiones al respecto.

Dr. Sarbelio Espinosa Moreno: Número uno, el paciente neutropénico febril se maneja muy diferente a cualquier otro paciente; si normalmente somos muy cautelosos en cuanto a la administración de antibiótico, en el paciente neutropénico febril hay que ser agresivos y cubrir lo que tenemos que cubrir desde un inicio, no podemos ser tan expectativos, porque el paciente se puede descompensar, lo podemos perder. Hay que estar al pendiente todo el tiempo, tanto de aislamientos como de una mala evolución, ya sea desde el punto de vista de su propia neoplasia (falta de recuperación medular) o complicación bacteriana, hay que ver si tenemos un dato clínico especifico de foco abdominal o de estado de choque, para modificar la terapia. Hay que estar al pendiente de una infección agregada por hongos o por todas las cosas con que esté invadido el paciente, cubriendo estafilococos meticilino resistentes.

Dr. Marco Rodrigo Aguilar Ortiz: Muy bien, muchas gracias al Dr. Sarbelio Moreno y, a ustedes, por seguirnos desde Medscape en Español.

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