Con la nueva ley de trasplantes en Argentina, se revigoriza en la región la figura del consentimiento presunto

Matías A. Loewy

27 de julio de 2018

BUENOS AIRES, ARG. "Todas las personas mayores de 18 años son donantes de órganos o tejidos, salvo que en vida dejen constancia expresa de lo contrario", según la nueva ley 27.447 de Trasplante de Órganos, Tejidos y Células promulgada el jueves 26 de julio por el Gobierno de Argentina.[1]

La ley había sido sancionada por unanimidad por el Parlamento el pasado 4 de julio y refuerza la figura del llamado "consentimiento presunto", confirmando una tendencia en la región que, por esta vía, busca mejorar niveles de donación y trasplante que están por debajo del promedio mundial.[2]

La flamante norma en Argentina fue popularizada como "Ley Justina", porque fue motorizada por los padres de una niña de 12 años, Justina Lo Cane, quien sufría de una cardiopatía congénita y falleció a fines de 2017 tras cuatro meses aguardando un órgano que nunca llegó. Sin embargo, sus impulsores confían en que pueda contribuir para que miles de pacientes que hoy esperan un trasplante tengan mejor suerte.

Según datos del Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI) en Argentina hay 7.546 personas que en este momento esperan un órgano para salvar su vida, incluyendo riñones (5.760), hígado (1.226), pulmón (217) y corazón (127). Asimismo, hay casi 3.000 que necesitan córneas.[3]

Pese a que el consentimiento presunto estaba vigente en el país desde 2006, la Ley Justina reduce el margen para que los familiares de la persona fallecida se opongan a la donación. Mientras que la anterior ley dejaba espacio para que la oposición al procedimiento pudiera haber sido manifestada por cualquier vía (la negativa expresa a la ablación de órganos o tejidos sería respetada "cualquiera sea la forma en la que se hubiere manifestado" por parte del donante), la nueva norma omite esa prerrogativa.

En otras palabras: Para que se tome en cuenta la oposición de una persona a donar sus órganos una vez fallecido, tiene que haberse inscripto en un registro a tal fin y no es suficiente (a priori) con que haya comentado su opinión contraria a la familia.

"Con esta ley, no se le va a preguntar [la voluntad del donante] a la familia. Se la va a acompañar en el proceso de información", sintetizó el jueves 19 de julio Roxana Fontana, jefa de Comunicación del INCUCAI, durante una jornada abierta en el aula magna de la Universidad Favaloro, en Buenos Aires, Argentina.

La nueva ley también incluye otros cambios destinados a favorecer el proceso de donación y trasplante:

  • El traslado prioritario por vía aérea o terrestre [al lugar de la intervención] de los candidatos a recibir un órgano.

  • La autorización de la donación renal cruzada, que implica el intercambio de donantes entre parejas.

  • La autorización del padre que esté presente (y no necesariamente de los dos) cuando se trata de disponer de los órganos y tejidos de un menor.

  • La conformación dentro de los establecimientos de salud de servicios destinados a la procuración de órganos y tejidos “que garanticen la detección, evaluación y tratamiento del donante”. 

Dr. Carlos Díaz

"Aunque uno no cifra todas las expectativas en esta ley, tenemos una notoria expectativa de que se acorten las listas de espera", sostuvo durante el encuentro el Dr. Carlos Díaz, nefrólogo y presidente de la Sociedad Argentina de Trasplantes (SAT). "Ahora tenemos que velar por que la ley se cumpla y se logren los objetivos que se tracen".

Experiencias en la región

El consentimiento presunto, también conocido en la literatura médica como "opt-out" o "opting-out", ha sido impulsado como una estrategia para cerrar la brecha entre la oferta y la necesidad de órganos para trasplante. En las últimas décadas, numerosos países han avanzado en ese camino legal. Al menos 25 países de Europa tienen una versión de ese sistema de donación,[4] incluyendo España, que ha sido el líder mundial en procuración de órganos durante el último cuarto de siglo (con una tasa de donantes fallecidos de 43,4 por millón de habitantes en 2016).

La tendencia también crece y se refuerza en Latinoamérica. "La mayoría se está sumando a considerar que quien no se opone es donante, aunque hay matices en los distintos países", dijo a Medscape en Español la abogada Adriana Carballa, coordinadora de Asuntos Jurídicos del INCUCAI.

El último registro (2015 - 2016) de la Sociedad de Trasplantes de América Latina y el Caribe (STALYC) describe que, en términos nominales, hay 13 países de la región que ya tienen ese marco legal desde las décadas de 1970, 1980 y 1990: Argentina, Bolivia, Chile, Colombia, Costa Rica, República Dominicana, Ecuador, México, Panamá, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela.[5] Pero, en la mayoría de los casos, esas leyes "no se aplican. Son letra muerta", reconoció en diálogo con Medscape en Español el Dr. Alejandro Niño Murcia, cirujano de Colombiana de Trasplantes, en Bogotá, Colombia, y expresidente de la STALYC.

Para romper con ese estancamiento y mejorar sus cifras de donación y trasplante, Argentina es solo el último de los numerosos países de la región que en el último lustro han introducido modificaciones legales destinadas a revigorizar el consentimiento presunto. Y que buscan reducir la posibilidad de que los familiares interfieran con la ablación, aun cuando la voluntad del fallecido había sido donar.

En abril pasado, el Senado de México aprobó una reforma a la Ley General de Salud en materia de donación de órganos, y eliminó el apartado del artículo que admitía el consentimiento presunto del donante "siempre y cuando se obtenga también el consentimiento de alguna de las siguientes personas: el o la cónyuge, el concubinario, la concubina, los descendientes, los ascendientes, los hermanos, el adoptado o el adoptante; conforme a la prelación señalada".

Colombia adoptó una medida similar en 2016 con la ley Nº1805, que amplió la presunción legal de donación de órganos y tejidos en Colombia, de modo tal que todos los colombianos son donantes a no ser que en vida manifiesten la voluntad de no serlo mediante un documento escrito ante notario público, que deberá radicarse ante el Instituto Nacional de Salud (INS). También incorporó una regla según la cual "la voluntad de donación expresada en vida por una persona solo puede ser revocada por ella misma y no podrá ser sustituida por sus deudos y/o familiares".[6]

En septiembre de 2013, Uruguay puso en vigor una nueva ley de donación y trasplante (Nº 18.968), cuya principal modificación respecto de la norma anterior es que "asume el silencio de las personas como una aceptación (…) a la donación de sus órganos", tal cual describió la Dra. Inés Álvarez, ahora exdirectora del Instituto de Donación y Trasplante de Células, Tejidos y Órganos uruguayo. La ley intenta desplazar a la familia de la responsabilidad de la decisión. Y obliga a cada individuo que quiera manifestar su negativa a donar órganos y tejidos a que concurra personalmente al Registro Nacional de Donantes que funciona en el cuarto piso de un hospital de Montevideo.[7]

En octubre de ese mismo año, Chile introdujo una modificación en un artículo de su ley de trasplantes (Nº 19.451), que ya contemplaba el consentimiento presunto, e instauró la exigencia de dejar constancia de la voluntad de no ser donante en un documento "especial" firmado ante notario, que pasaría a formar parte del Registro Nacional de No Donantes.

Por otra parte, para desalentar más el rechazo a la donación, se convirtió en el tercer país del mundo (después de Singapur e Israel) en establecer un principio de reciprocidad: si la persona no se opone a donar sus órganos después de la muerte, se le da automáticamente prioridad para recibir un órgano en caso de necesitarlo en el futuro.[8] (Colombia también introdujo una variante de esta figura en su reforma de 2016).

¿Funciona la medida?

Hay evidencias que sugieren la efectividad del consentimiento presunto como una política pública para favorecer los trasplantes. En un estudio de 22 países de Europa y Asia entre 1993 y 2002, dos investigadores de Estados Unidos, Alberto Abadie y Sebastien Gay, estimaron que los países con esa legislación tuvieron tasas de donación cadavérica entre el 25% y el 30% más altas que la de los países con un modelo de consentimiento informado u "opt-in": aquellos en los que la extracción de órganos requiere del consentimiento explícito del donante, usualmente a través de una carta o carné de registro. El mismo trabajo concluyó que 8 de los 10 países con tasas más altas de donación presumen que todos los adultos son donantes.[9]

Sin embargo, otros autores son más cautos. Sostienen que no está claro de que exista una asociación real entre ese marco legal y las tasas de donación. Y que no todos los países que han cambiado a un modelo de consentimiento presunto se beneficiaron, mientras que otros sin esa legislación han experimentado mejorías en sus indicadores después de implementar cambios en la infraestructura.[10]

No existen conclusiones firmes que se puedan extraer de la región. De acuerdo con los datos del último registro de la STALYC, países que (al menos en teoría) adoptaron en su legislación el consentimiento presunto, como República Dominicana, Bolivia, Venezuela y Paraguay, tienen tasas de donantes fallecidos inferiores a 2 por millón de habitantes, mientras que los tres países que en 2015 tenían las mejores cifras en la región (Puerto Rico, Brasil y Cuba) han optado por el consentimiento informado u "opt-in".[5]

Los efectos de las reformas también dan pie a distintas interpretaciones. En Chile, por lo que se ha definido como un "desafortunado defecto en su redacción final", que deja en última instancia "al arbitrio de los particulares" (seres queridos) la decisión de la donación, la nueva ley chilena no obtuvo los resultados deseados.[11] Uruguay, en tanto, alcanzó en 2017 la cifra récord de 21 donantes cadavéricos por millón de habitantes, lo que lo posicionó en el primer lugar de Latinoamérica.[12] Pero ningún experto se anima a darle todo el mérito al marco legal.

Dra. Alejandra Pérez Pachón

En Colombia hay algunos indicadores positivos. En comunicación vía correo electrónico con Medscape en Español, la Dra. Alejandra Pérez Pachón, coordinadora de Donación y Trasplante de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario San Ignacio, en Bogotá, Colombia, expresó que la ley de 2016 en su país "ha permitido una mayor participación de diferentes sectores de la sociedad al conferir espacios para informar sobre la donación de órganos y tejidos, así como el derecho de expresar la voluntad de los ciudadanos de ser o no donantes, fomentando la autonomía".

La Dra. Pérez Pachón añadió que los datos presentados por el Instituto Nacional de Salud (INS) de Colombia muestran un aumento de la tasa de donación al 8,8 por millón de habitantes para 2017 (era 8,4 por millón en 2015) y un incremento en los trasplantes del 21%. "Pero hace falta mayor comunicación a la sociedad del tema, pues existe un gran grueso de la sociedad, especialmente en zonas rurales, que aún desconocen el tema de la donación de órganos y tejidos y surgen temores propios del desconocimiento afianzando los mitos sobre el tema", señaló.

Dr. Niño Murcia

Para su compatriota, el Dr. Niño Murcia, el aumento del 21% verificado en la cantidad de trasplantes en Colombia no se puede atribuir a la reforma, sino a la organización de los equipos de trasplante. Otros autores coinciden en esa perspectiva. En una carta reciente, que firmó junto a cuatro colegas, el Dr. Rafael Matesanz, creador de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) de España, sostuvo que el impacto del tipo de consentimiento sobre la actividad de donación es "insignificante", y que, en cambio, las claves del éxito del programa en su país han sido la infraestructura, la organización alrededor del proceso de donación cadavérica y la innovación continua.[13]

"Siempre pensábamos que una ley iba a resolver todo. Pero no es la panacea, y no puede estar aislada del resto", dijo el Dr. Niño Murcia a Medscape en Español. "Lo único que aumenta la donación son dos cosas: 1) que la comunidad tenga confianza en el sistema: los índices de donación caen si la gente cree que se priorizan a los ricos o extranjeros o que hay robos de órganos; 2) que haya una mayor vinculación de la comunidad de trasplante con los servicios de urgencia y cuidados intensivos para identificar y cuidar al paciente con muerte encefálica, y que no lo vean como una carga laboral".

Desafíos más allá de la ley

"El marco legislativo nos permite iniciar a actuar, pero por sí solo no aumenta las tasas de donación", reconoció la Dra. Pérez Pachón y comentó algunas acciones necesarias para realizar:

  • Capacitación: “Uno de los factores determinantes dentro de este proceso es capacitar al personal médico en detección temprana de los posibles donantes y un mantenimiento adecuado”.

  • Desarrollo de procesos: “Protocolos institucionales para la preservación adecuada de los órganos, pues hay escasez de donantes ideales y se ha aumentado la utilización de donantes marginales o con criterios expandidos”.

  • Promoción: “Incentivar el desarrollo de habilidades en comunicación de malas noticias dentro del personal médico para brindar apoyo a las familias en duelo, pues lamentablemente el proceso de donación y trasplante inicia con la perdida inesperada de un ser querido y no podemos olvidar a los deudos de nuestros donantes; serán ellos los principales promotores de la trasparencia y humanitarismo que transcurre durante el proceso de donación y quienes motivarán a su área de influencia respecto de sus bondades”.

Al igual que en otros países, en Argentina los profesionales coinciden en que la "Ley Justina" requiere de otros eslabones en la cadena. "Esta ley facilita algunos procesos, pero, sin duda, debemos estar atentos al acto médico de reconocer a los potenciales donantes y tener una estructura que los aborde para que después eso se convierta en un trasplante efectivo", comentó el Dr. Díaz a Medscape en Español.

"La ley produce una mejora en un montón de situaciones, pero ninguna ley va a cambiar por sí sola la realidad: la realidad la vamos a cambiar los médicos", advirtió por su parte el Dr. Rubén Schiavelli, jefe de la División Nefrología y Trasplante Renal del Hospital Argerich de Buenos Aires, en CABA, Argentina.

Y agregó en diálogo con Medscape en Español: "Los médicos tenemos que entender que nuestra actividad no finaliza con la muerte del paciente, sino que hay un paso más. Cualquier paciente que haya fallecido en cualquier institución tiene que ser pensado como un donante. Y después se verá si puede serlo o no".

Por último, uno de los médicos asistentes a la jornada resaltó la necesidad de que el Estado asigne fondos adecuados para solventar todo el proceso. "El trasplante implica la identificación (del potencial donante), el diagnóstico de muerte, la autorización, la extracción (de órganos o tejidos), la distribución, el trasplante y el control de gestión", enumeró el Dr. Clemente Raimondi, expresidente de la Sociedad Argentina de Trasplante (SAT) y del Centro Único Coordinador de Ablación e Implante Provincia de Buenos Aires (CUCAIBA). "Cada una de esas etapas implican gastos que necesitan de un presupuesto acorde".

Los Dres. Pérez Pachón, Niño Murcia, Díaz y Schiavelli han reportado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....