COMENTARIO

Ecocardiografía en la insuficiencia cardiaca

Dr. Guillermo Liniado

Conflictos de interés

26 de julio de 2018

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

Nota de la editora:

Como parte de los contenidos de la alianza editorial entre Medscape en Español y la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), el Dr. Guillermo Liniado presenta un análisis de las características del ecocardiograma para el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca. El Dr. Liniado es médico egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, es Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología, y actualmente funge como coordinador del Área de Insuficiencia Cardiaca del Hospital General de Agudos "Dr. Cosme Argerich", y jefe del área de Cardiología e Investigación Clínica de la ALPI (Asociación Contra la Lucha de la Parálisis Infantil).

El ecocardiograma doppler cardiaco con el agregado de doppler tisular y la determinación de “strain” es la herramienta más valiosa para estudiar a un paciente con insuficiencia cardiaca. No hay área en la que el ecocardiograma no ofrezca información. Si repasamos las distintas etiologías de las afecciones cardiacas, es probable que, si no en todas, en la mayoría de ellas, el ecocardiograma brinde información apreciable, no solo en el diagnóstico inicial para desentrañar la causa de los síntomas, sino también en el seguimiento de muchas de ellas.

Es histórico relacionar el deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo con la presencia de insuficiencia cardiaca. Sin embargo, puede presentarse insuficiencia cardiaca en pacientes con función sistólica normal por elevación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo, y, por el contrario, pacientes con severo deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo pueden cursar con presiones de llenado completamente normales. Y la insuficiencia cardiaca también puede explicarse por patología del ventrículo derecho o solo aumento de las presiones pulmonares.

La función sistólica

Los índices de función sistólica y en especial, la medición de la fracción de eyección [(volumen de fin de diástole – volumen de fin de sístole/volumen de fin de diástole) x 100], son decisivos al momento de tratar pacientes con insuficiencia cardiaca. El método más aceptado para la medición de la fracción de eyección es el biplano de Simpson.[1]

Clásicamente se dividió a la población en pacientes con fracción de eyección reducida (≤ 40%) y preservada (> 40%). Últimamente, en la guía europea de 2016[2] y en la de la Sociedad Argentina de Cardiología de 2016[3] se incorporó un grupo más, y se clasificó al cuadro en fracción de eyección reducida (ICFEr) (pacientes con 40% o menos); insuficiencia cardiaca con fracción de eyección en rango intermedio (ICFEi) entre 41% y 49% inclusive; y finalmente aquellos con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEp, cuando es de 50% o más). Esta nueva clasificación intenta discriminar mejor la población para evaluar el comportamiento pronóstico y la respuesta terapéutica. Se están llevando a cabo actualmente análisis del subgrupo con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección en rango intermedio que, en general, tiene un comportamiento similar al de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.

Uno de los principales obstáculos con los que se enfrenta la ecocardiografía para medir con certeza los volúmenes ventriculares y la fracción de eyección es la adecuada delimitación de los bordes endocárdicos en todas las proyecciones.

Además, el corte del ventrículo por el haz ultrasónico puede no corresponder siempre a la zona de mayor despliegue, causando así que se calculen volúmenes menores a los reales. El uso de material de contraste ultrasónico y el ecocardiograma en 3 dimensiones mejoran la exactitud diagnóstica, pero no se emplean de rutina. Existe un subgrupo de pacientes con ventana ultrasónica inadecuada en los que la cuantificación de los volúmenes y la fracción de eyección es limitada.

La función sistólica del ventrículo izquierdo también se puede evaluar mediante otros parámetros como la fracción de acortamiento [(diámetro diastólico del ventrículo izquierdo – diámetro sistólico del ventrículo izquierdo/diámetro diastólico del ventrículo izquierdo) x 100] cuyo valor suele correlacionar bien con la fracción de eyección; pero como se basa en diámetros y no en volúmenes, dependerá de si ese diámetro es representativo del volumen.

En pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio, en especial en aquellos que comprometen la punta del ventrículo izquierdo (recordemos que las mediciones del ecocardiograma en modo M se realizan en la base del ventrículo izquierdo) el valor de la fracción de acortamiento puede no ser un dato cierto del deterioro sistólico. En general, cuando los trastornos de la contracción son difusos y no segmentarios, la correlación es adecuada.

Por último, es frecuente que en la práctica clínica los ecocardiografistas informen subjetivamente el grado de disfunción sistólica como normal, leve, moderada o severa. En un observador experimentado, esta información es muy valiosa y correlaciona bien con otras formas más sofisticadas de evaluación.[4] Sin embargo, esta evaluación puede ser imprecisa en casos de fibrilación auricular y en ventrículos muy dilatados o muy pequeños. Considerando que la presencia de trastornos segmentarios de motilidad (frente a un compromiso difuso) nos orienta a sospechar etiología coronaria.

Un dato antiguo pero que no pierde vigencia es la distancia mitroseptal o distancia E-septum (figura 1).[5] Durante la apertura de la válvula mitral, la valva anterior se acerca al septum interventricular y, si no hay una patología intrínseca de la válvula (por ejemplo estenosis mitral) o no se interpone un chorro(jet) de regurgitación aórtica entre la valva anterior y el septum en diástole (como ocurre durante la insuficiencia aórtica), esa distancia (normal, cuando es ≤ 7 mm) tiene buena correlación con la fracción de eyección.

Figura 1. Distancia mitroseptal

(A) Panel superior donde se observa ecocardiograma bidimensional desde la ventana paraesternal izquierda, el cursor (línea de puntos) atraviesa el septum interventricular (SIV) y la valva anterior de la válvula mitral (VAM) del ventrículo izquierdo. (B) Panel inferior que muestra el barrido en modo M con la valva anterior mitral y una distancia mitroseptal (DMS, marcada con línea color rojo) aumentada (≥ 7 mm), sugestiva de deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo.

Es importante conocer el grado de compromiso de la función sistólica del ventrículo izquierdo por su trascendencia tanto desde el punto de vista pronóstico (en general los pacientes con disfunción sistólica tienen un peor pronóstico, aunque algunos estudios muestran un pronóstico muy semejante a la de aquellos con función sistólica preservada), como desde el punto de vista terapéutico, ya que casi toda la evidencia de mejoría de la morbimortalidad que se ha observado en los estudios aleatorizados de las últimas décadas (bloqueo neurohormonal y dispositivos), se observó en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección en rango intermedio.

La función diastólica

La evaluación de la función diastólica es también sumamente relevante, ya que está más vinculada con los síntomas que los datos de función sistólica. El primer acercamiento es tener en cuenta el patrón del llenado del ventrículo izquierdo (siempre que no haya enfermedad intrínseca de la válvula mitral).[6] Se reconocen en el llenado dos ondas principales: 1) la onda E, que corresponde al llenado ventricular rápido y que aporta la mayor parte del volumen al llenado; y 2) la onda A, que corresponde al aporte de la contracción auricular y que, obviamente, se pierde en la fibrilación auricular. La relación entre ambas velocidades nos permite clasificar 4 patrones básicos: normal, relajación prolongada (figura 2), pseudonormal y restrictivo (figura 3). El más fácil de reconocer es el restrictivo porque se define con una relación E/A mayor o igual a 2 y no es necesaria mayor información.

Figura 2. Patrón de relajación prolongada

(A) Panel superior con imagen de eco doppler pulsado con muestra a nivel del tracto de entrada del ventrículo izquierdo en eje de 4 cámaras apical del ventrículo izquierdo. (B) Panel inferior que muestra la imagen espectral del doppler pulsado, con las medidas en el ángulo superior izquierdo (onda E: 0,35 m/s, onda A: 0,65 m/s; relación E/A: 0,54). En el panel se observa una onda E ≤ 0,5 m/s y una relación E/A ≤ 0,8, datos sugestivos de presiones de llenado del ventrículo izquierdo normales.

Figura 3. Patrón restrictivo

(A) Panel superior con imagen de eco doppler pulsado con la muestra a nivel del tracto de entrada del ventrículo izquierdo en eje de 4 cámaras apical del ventrículo izquierdo. (B) Panel inferior que muestra la imagen espectral del doppler pulsado, con las medidas en el ángulo superior izquierdo (onda E: 1,07 m/s; onda A: 0,35 m/s; relación E/A: 3,08). La relación E/A ≥ 2 es sugestiva de presiones de llenado del ventrículo izquierdo elevadas.

El patrón de relajación prolongada requiere de una relación E/A ≤ 0,8 pero con una velocidad de la onda E ≤ 0,50 m/seg. Estos dos escenarios son los más extremos. El patrón restrictivo se asocia a presiones de llenado significativamente elevadas y contrariamente, el de relajación prolongada (con esas características) a presiones de llenado normales.

En nuestra experiencia, estos patrones se hallan en el 40% de los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Los patrones normal y pseudonormal son idénticos entre sí y requieren de más información para distinguirlos. Se definen como una relación E/A ≤ 0,8 con onda E > 0,5 m/seg o E/A entre 0,8 y 2 m/seg. Las presiones de llenado del ventrículo izquierdo son normales en el patrón normal, y elevadas en el pseudonormal. Para distinguirlos hay un sinnúmero de evaluaciones para hacer, pero las más importantes se remiten a 3: la relación entre la onda E y la e’ tisular, el volumen de la aurícula izquierda y el gradiente transtricuspídeo.

La onda e’ tisular se determina con el ecocardiograma doppler tisular. Así como el ecocardiograma doppler es capaz de detectar los cambios en la velocidad de la sangre, es también capaz de detectar el cambio en la velocidad de contracción de la fibra miocárdica y si se evalúa un área de miocardio en vez de un área de circulación sanguínea, se detectan velocidades de contracción y de relajación de la fibra y ese dato es de mucho valor y permite, entre otras cosas, calcular presiones de llenado.

Una relación E/e’ > 14 se asocia a presiones de llenado aumentadas. El volumen de la aurícula izquierda es otro marcador de aumento de la presión de llenado del ventrículo izquierdo. Es más un marcador crónico que agudo y marca la historia de las presiones de llenado, comparable a la hemoglobina glicosilada que marca la historia de las glucemias en el paciente diabético. Un volumen ≥ 34 ml/m2 de superficie corporal se asocia a presiones de llenado elevados.

Por último, y como tercer criterio, una velocidad de regurgitación tricuspídea ≥ 2,8 m/seg (o una presión sistólica pulmonar ≥ 35 mm Hg) también se asocia a aumento de las presiones de llenado. Sin embargo, la presencia de hipertensión pulmonar no significa necesariamente disfunción diastólica significativa, ya que puede deberse a elevaciones en la resistencia vascular pulmonar debido a la enfermedad pulmonar intrínseca y por tal motivo, la patología pulmonar debe ser excluida.

Si el paciente no se encuentra definido por los dos patrones restrictivos o de relajación prolongada que inicialmente describiéramos, se define que la presión de fin de diástole está aumentada si reúne al menos 2 de estos dos últimos criterios descritos. En cambio, si 2 de los 3 patrones fueran negativos se considera que la presión de llenado es normal. Si se cuenta con solo dos criterios y uno es negativo y el otro positivo, el método es inconcluyente.

Otros aportes del ecocardiograma doppler pulsado, color y tisular permiten otras mediciones que son también un aporte. Debemos destacar el tiempo de desaceleración de la onda E acortado y la evaluación del ecocardiograma doppler a nivel de las venas pulmonares, que también pueden ayudar a definir el cuadro, pero los descriptos inicialmente son los más importantes y los validados en forma prospectiva.[7]

El ventrículo derecho

La función sistólica, diastólica y el compromiso hemodinámico del ventrículo derecho también pueden ser evaluados. La anatomía del ventrículo derecho es más compleja que la del ventrículo izquierdo y asimismo lo es la evaluación de su función sistólica.

En la práctica se evalúa la excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo (TAPSE).[8] Un valor mayor a 18 - 20 mm se asocia con una función del ventrículo derecho normal. Una forma práctica para estimar la fracción de eyección del ventrículo derecho es multiplicar la excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo en cm x 32. También pueden emplearse el acortamiento del área del ventrículo derecho. Un valor ≥ 32% se considera función sistólica del ventrículo derecho normal y uno ≤ 17% se considera disfunción severa.

Respecto del comportamiento hemodinámico del ventrículo derecho, resulta de suma utilidad la evaluación de la vena cava inferior. El diámetro de la vena y su comportamiento durante la inspiración espontánea permiten inferir la presión media en la aurícula derecha. Una vena cava inferior de diámetro normal (< 20 mm) con un colapso inspiratorio > 50% implica una presión media en la aúricula derecha normal (0 - 5 mm Hg); un diámetro aumentado (≥ 20 mm) con un colapso inspiratorio > 50% sugiere una presión media en la aúricula derecha de 5 - 10 mm Hg; por último, un diámetro ≥ 20 mm con ausencia de colapso o con colapso mínimo sugiere una presión media de 10 - 15 mm Hg.[9]

Otros hallazgos, como un patrón restrictivo de llenado del ventrículo derecho, aumento del volumen de la aurícula derecha (≥ 35 ml/m2), anormalidades en el flujo de las venas suprahepáticas y de las venas renales se han descrito como indicadores de aumento de la presión en la aurícula derecha.[10]

Otras determinaciones

Otros de los grandes aportes de la ecocardiografía, posiblemente el inicialmente más ostensible, junto a la evaluación de la función ventricular, es el de las valvulopatías. Tanto las derechas como las izquierdas son exquisitamente diagnosticadas con este método. Y las valvulopatías, especialmente en sus formas avanzadas, son una causa frecuente de insuficiencia cardiaca. El ecocardiograma nos da un acabado diagnóstico cuali- y cuantitativo de todas ellas y de la repercusión estructural (remodelado ventricular) y hemodinámica de las mismas. La enfermedad pericárdica, las enfermedades infiltrativas del miocardio, las masas intracardiacas, son otras de las muchas aplicaciones del método.

Otra forma de evaluar la función miocárdica es a través de los estudios de strain. El strain estudia la deformación relativa del miocardio durante el ciclo cardiaco respecto de la forma que tenía originalmente. Inicialmente estudiado mediante ecocardiograma doppler tisular, últimamente ha ganado popularidad el estudio mediante el speckle tracking que se obtiene de las imágenes del ecocardiograma bidimensional. Cuando el haz ultrasónico intersecta con el miocardio crea unos pequeños puntos o moteados (speckles) que pueden ser captados, como si se tratara de una huella del segmento estudiado y evaluado su desplazamiento (tracking).

La integración de estas imágenes son las que permiten la evaluación del strain, quepermite estudiar la función global y regional del miocardio. El strain estudia la deformación de un segmento, o sea el cambio de su dimensión respecto de su situación basal y la velocidad con la que ese cambio se produce (strain rate). Como el miocardio se deforma en 3 dimensiones (longitudinal, radial y circunferencial), el strain puede evaluar también estas formas de deformación. Pero además el miocardio al contraerse también rota y se tuerce (como si se exprimiera). Es una forma objetiva de la evaluación de la función miocárdica, tiene excelente reproducibilidad y es un fuerte indicador pronóstico[11] en la insuficiencia cardiaca, aun independiente de la fracción de eyección, especialmente el strain longitudinal global.[12]

Conclusión

La valoración ecocardiográfica es una herramienta invalorable en el estudio de la insuficiencia cardiaca, en lo que hace a diagnóstico, pronóstico y respuesta a tratamiento. La definición de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es esencial para elegir determinados tratamientos farmacológicos y con dispositivos. Pero este es solo uno de los múltiples servicios que la ecocardiografía nos presta. Su utilización precisa es fundamental para beneficiar a nuestros pacientes. 

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