La endometriosis no afecta el éxito de la reproducción asistida

Roxana Tabakman

Conflictos de interés

23 de julio de 2018

Un estudio retrospectivo realizado a partir de datos de 7.496 pacientes que realizaron 27.294 ciclos de fecundación in vitro con inyección intracitoplasmática de espermatozoides no detectó diferencia en los resultados de embarazo y nacidos vivos en las pacientes con endometriosis.[1]

Los autores compararon los resultados de las técnicas de reproducción asistida en dos grupos de pacientes de una gran cohorte de diferentes centros registrados en el Registro de la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida (REDLARA).

Dr. Fernando Zegers Hochschild

"En la búsqueda de la fertilidad no importa apenas la presencia o ausencia de endometriosis, sino la edad, el efecto que la endometriosis tiene en la vida diaria y la reserva ovárica, entre otros factores", comentó en entrevista telefónica a Medscape en Español el Dr. Fernando Zegers Hochschild, fundador de la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida y director del Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida. "Nuestro estudio ofrece una orientación general, naturalmente no dice lo que debe hacerse con un caso específico".

El estudio, publicado en Journal of Assisted Reproduction and Genetics, informa que el diagnóstico de endometriosis no afecta los desenlaces a pesar de que conlleva menor número de ovocitos y mayor tasa de interrupciones.

Más sobre el registro

La base de datos incluye más de 20.000 pacientes en un periodo de tiempo de 1995 a 2011. Para el estudio, se seleccionaron 7.496 pacientes, 1.749 se sometieron a fecundación in vitro con inyección intracitoplasmática de espermatozoides debido solo a endometriosis y 5.747 pacientes para el grupo de control, que optaron por la fecundación in vitro con inyección intracitoplasmática de espermatozoides debido a factores de las trompas de Falopio o por infertilidad sin causa.

La edad media fue mayor en el grupo de control (35,4 ± 3,8; rango: 25 a 42 años) que en el grupo de endometriosis (34,9 ± 3,6; rango: 25 a 42 años) (p < 0,001). El porcentaje de mujeres que usaron el protocolo (corto y largo) con agonista de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) fue mayor entre los pacientes con endometriosis (41%) que en el grupo de control (35,8%) (p < 0,001).

En el grupo de endometriosis se observaron tasas mayores de gestación por ciclo iniciado, por embrión transferido y tasa de nacidos vivos. Observando resultados preliminares, los investigadores observaron que el número medio de ovocitos recuperados era mayor en el grupo control, pero el número medio de ovocitos en metafase II fue similar, así como los ovocitos fertilizados.

La tasa de fertilización fue significativamente mayor en el grupo de control, así como el de embriones transferidos, la tasa de transferencia y la tasa de interrupciones (41,6% frente a 30.5%; p < 0,001). El porcentaje de embriones transferidos en estado de clivaje (87,2% frente a 85,2%; p = 0,06), incidencia de trillizos (0,5%frente a 1%; p = 0,198), y embarazo ectópico (1% frente a 0,6%; p = 0, 37) fue similar en los dos grupos.

La mayor tasa de gestación de las pacientes con endometriosis se mantuvo considerando los efectos de factores asociados (edad, estadio de desarrollo embrionario en el momento de la transferencia y tipo de inseminación; odds ratio: 1,78; p = 0,003).

Al ser datos provenientes de diferentes centros, los autores creen que las conclusiones se pueden extrapolar a la población y agregan: "Nuestro estudio demuestra que la endometriosis no afecta la tasa de nacidos vivos ni la tasa de gestación en pacientes infértiles sometidas a fecundación in vitro con inyección intracitoplasmática de espermatozoides".

Los autores lo consideran una alternativa para el tratamiento de infertilidad debida a endometriosis. El Dr. Zegers ejemplifica con una paciente de 25 años con mucho dolor, buena reserva ovárica y endometriosis removible, "independientemente de la fertilidad hay buenas razones para la cirugía". Destaca que hacer fertilización asistida sin tratar la endometriosis puede ser obligatorio. En cambio, en una mujer de 40 años y baja probabilidad de embarazo, "operarla y hacerla esperar para un embarazo significa que su probabilidad de preñez va disminuyendo significativamente por el tiempo. Es más razonable hacer una estimulación fuerte, preservar sus óvulos o embriones, y después hacerse cargo de la endometriosis, si ésta le altera su calidad de vida".

Otro ejemplo que ofrece es el de mujeres jóvenes con cirugía previa, o nacidas con pocos óvulos; tampoco conviene remover parte de sus ovarios antes de hacer una fecundación in vitro. "Es mucho más razonable estimular los ovarios, preservar sus óvulos o generar embriones si quiere tener hijos y luego preocuparse de la endometriosis si esta le genera dolor".

¿Controversia ?

Una revisión exhaustiva de la literatura arroja estudios previos que concuerdan con las conclusiones de este trabajo, y otros que muestran lo contrario.[2,3,4,5,6,7,8]

"Un metanálisis que [se publicó] este año, hecho en Manchester, [Reino Unido,] demuestra lo mismo que nosotros: sacar o no sacar un endometrioma no afecta los resultados de la fertilización in vitro", citó el Dr. Zegers.[9]

"Cada vez que damos una charla tenemos esa discusión", refirió a Medscape en Español el Dr. Luis M. Augé, profesor titular de Ginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, y director del Instituto Ginecología y Fertilidad (IFER), en Buenos Aires, Argentina. "En el año 2011 la Society for Assisted Reproductive Technology (SART) de Estados Unidos produjo un trabajo muy similar,[10] que trajo a continuación muchas críticas porque no es lo que uno ve todos los días en las pacientes a los resultados que se obtienen".

Y resumió: "La SART mostró que los resultados, tanto de la tasa de implantación como de embarazos y de nacidos vivos era similar, pese a todas las condiciones que uno ve diariamente en las pacientes con endometriosis. Hubo muchas explicaciones de la SART diciendo que los contenidos podrían haber sido buenos, pero que la selección de los pacientes no había sido buena, que no había explicaciones que lo justificaran porque había muchos trabajos, empezando por un metanálisis de más de 27 trabajos que mostraban todo lo contrario; tasas de implantación, de fecundación, nacidos vivos, eran menores en pacientes con endometriosis.[6] Y lo concreto es que en la práctica no tenemos esos resultados".

Limitaciones

El trabajo realizado a partir del Registro de la REDLARA tiene limitaciones reconocidas por los autores de la publicación. No se puede confirmar la ausencia de endometriosis en las pacientes del grupo control que no fueron sometidos a laparoscopia, y la pertenencia al grupo de endometriosis fue considerada después de cirugía, con o sin confirmación histológica. No se dispone de información de cirugía ovárica previa ni se diferencia el estadio de la endometriosis. Pero a pesar de eso, los autores consideran que siendo el número de ovocitos MII similar en ambos grupos, a todas las edades, es posible asumir que la endometriosis no afecta su maduración.

Para el Dr. Augé, estas limitaciones, en cambio, terminan siendo déficits importantes para sacar conclusiones, y que por basarse en una recopilación de datos, las mismas no son robustas como para impactar en la conducta. "Creo en la REDLARA y en los resultados que aporta, pero Latinoamérica es muy grande y diversa; algunos resultados se informan, otros no. El trabajo muestra porcentajes de éxito que no se ven en la práctica", agrega.

La Dra. Gabriela Gutiérrez, investigadora del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) de Argentina, miembro de la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva (SAMER) y directora de Inmunogénesis S. A. en Buenos Aires, Argentina, agrega: "La endometriosis tiene un origen genético, pero también inmunológico.[11] Cuando la endometriosis se puede diagnosticar, el proceso inflamatorio que lleva a su origen se encuentra muy avanzado. Existe un proceso subclínico de la endometriosis que en muchos casos puede explicar la infertilidad sin causa aparente".

"Es importante considerar que tanto el proceso inmunológico que conduce a la endometriosis como la endometriosis severa afectan la calidad ovárica, la funcionalidad endometrial y pueden alterar la permeabilidad de las trompas. Para una mejor comparación sería importante tener en cuenta si los grupos de estudio han considerado que la calidad ovárica fuese la misma entre ambos grupos. Los mismos investigadores señalan que algunos casos se les pueden estar escapando, pero un análisis más detallado sobre la permeabilidad de las trompas y la infertilidad sin causa aparente podría, entonces, cambiar el resultado", agregó la Dra. Gutiérrez.

"Un registro no permite responder todas las preguntas, es imposible", reconoce por su parte el Dr. Zegers. "Hay cosas que no quedan registradas con mucho detalle y los casos específicos deben ser motivo de investigaciones específicas".

REDLARA

El Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida es un órgano de la REDLARA, que empezó en 1995 con menos de 50 centros y hoy cuenta con más de 180 de estos en 15 países. Sus funciones son la recopilación, análisis y publicación de los procedimientos de reproducción asistida realizadas en los centros acreditados o afiliados a la REDLARA.

"Todos los que hacen fertilización asistida están invitados a ser parte, pero hay exigencias", dice el Dr. Zegers, su fundador. "En el año 1995 se creó el comité de certificación, que asegura que los datos aportados al registro son fidedignos y garantiza la calidad de los centros y profesionales que reportan. Existe un protocolo estricto. Los centros envían sus datos, estos son chequeados, y el centro es visitado por un comité acreditador formados por un biólogo y un clínico de otro país. Y el centro está obligado a abrir sus puertas, entregar toda la información que se le requiera. Algunos de los centros que no reportan es porque no cumplen con los criterios".

El Dr. Zegers calcula que aproximadamente 75% de los centros en Latinoamérica pertenecen a la REDLARA, pero que el porcentaje es superior si lo que se contabilizan son ciclos. "Anualmente registramos 90.000 ciclos de reproducción asistida y publicamos los resultados en Reproductive BioMedicine Online y la revista oficial de la red que es la JBRA Assisted Reproduction".

Medicina personalizada

La actividad profesional hoy se apoya fundamentalmente en dos guías, la de la American Society of Reproductive Medicine y la de la European Society of Human Reproduction and Embryology.[12,13] Pero los profesionales consultados coinciden en que los casos deben ser tratados individualmente.

"No se deben tomar decisiones terapéuticas basadas en un estudio grande, ni este ni otro", reflexiona el Dr. Zegers. "Permiten ver tendencias generales, pero no individuales”. Por su parte, el Dr. Augé coincide: "Las guías son amplias y hablan de cada uno de los puntos basados en las mejores evidencias. Pero cada paciente tiene su tratamiento, es una tarea artesanal".

Los Dres. Zegers, Augé y Gutiérrez han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Instituto Ginecología y Fertilidad no pertenece a la REDLARA, pero ya formó parte y evalúa volver a hacerlo en el futuro.

Comentario

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