Actualización en las guías de práctica clínica en cardiología de 2018

Dra. Cecilia Bahit

Conflictos de interés

18 de julio de 2018

En este contenido

Manejo y diagnóstico de síncope

Desarrollada por: European Society of Cardiology (ESC).

Mensaje de las guías

La Task Force de la European Society of Cardiology ha seleccionado 19 reglas simples para guiar el diagnóstico y manejo del síncope en pacientes con pérdida de conciencia transitoria, de acuerdo a las guías de la European Society of Cardiology de 2018.

Diagnóstico: evaluación inicial

En la evaluación inicial responder las siguientes preguntas claves:

  • ¿Fue el evento una pérdida de conciencia transitoria?

  • En el caso de pérdida de conciencia transitoria, ¿fue de origen sincopal o no sincopal?

  • En caso de sospecha de síncope, ¿hay un diagnóstico etiológico claro?

  • ¿Existe evidencia que sugiera alto riesgo cardiovascular o muerte?

En la evaluación de pérdida de conciencia transitoria en la guardia, contestar las siguientes tres preguntas claves:

  1. ¿Existe una causa seria subyacente que pueda ser identificada?

  2. Si la causa es incierta, ¿cuál es el riesgo de mala evolución?

  3. ¿Debería internarse el paciente?

En todos los pacientes, realizar una historia clínica completa, examen físico (incluyendo mediciones de presión arterial de pie) y electrocardiograma.

Realizar monitoreo electrocardiograma inmediato (en cama o telemetría) en pacientes de alto riesgo cuando exista sospecha de síncope arrítmico.

Realizar un ecocardiograma cuando exista enfermedad cardiaca conocida previa o datos sugestivos de enfermedad cardiaca estructural o síncope secundario a enfermedad cardiovascular.

Realizar masaje del seno carotideo en pacientes > 40 años con síncope de origen desconocido compatible con mecanismo reflejo.

Realizar prueba de la mesa basculante en casos en los que existiera sospecha de síncope por reflejo o causa ortostática.

Realizar análisis de sangre cuando estuvieran clínicamente indicados, por ejemplo, hematocrito y recuento de glóbulos cuando se sospeche hemorragia, saturación de oxígeno y gases en sangre cuando se sospechen síndromes hipóxicos, troponina cuando se sospeche síncope mediado por isquemia, y dímero D si existe sospecha de embolia pulmonar.

Diagnóstico: Evaluaciones subsiguientes

Realizar monitoreo prolongado de electrocardiograma (externo o implantable) en pacientes con síncope severo recurrente sin causa que tiene las siguientes tres características:

  1. Características clínicas o electrocardiograma que sugieran síncope arrítmico.

  2. Alta probabilidad de recurrencia de síncope en un tiempo razonable.

  3. Aquellos que se pudieran beneficiar de un tratamiento específico si la causa del síncope fuera identificada.

Realizar un estudio electrofisiológico en pacientes con síncope sin causa y bloqueo bifascicular (bloqueo AV de alto grado) o sospecha de taquicardia.

Realizar una prueba de estrés con ejercicio en pacientes con síncope durante o inmediatamente después del ejercicio.

Considerar prueba de función autonómica básica (maniobra de valsalva o prueba de respiración profunda) y monitoreo ambulatorio de presión arterial para la valoración de la función autonómica en pacientes con sospecha de hipotensión ortostática.

Considerar grabación de video (en domicilio u hospitalario) de pérdida de conocimiento transitoria con sospecha de ser de naturaleza no sincopal.

Tratamiento

A todos los pacientes con síncope reflejo e hipotensión ortostática, explicar el diagnóstico, tranquilizar, explicar el riesgo de recurrencia y dar consejo acerca de cómo evitar situaciones que pudieran provocar síncope. Estas medidas son el pilar del tratamiento y tiene un alto impacto en reducir la recurrencia del síncope.

En pacientes con formas graves de síncope reflejo, seleccione uno o más de los siguientes tratamientos específicos adicionales de acuerdo a las características clínicas:

  • Midodrina o fluorocortisona en pacientes jóvenes con fenotipo de baja presión arterial.

  • Maniobras de aumento de presión (incluyendo entrenamiento de basculación si fuera necesario) en pacientes jóvenes con pródromos.

  • Estrategia de manejo guiada por monitor de ciclo cardiaco implantable (loop recorder) implantable en pacientes seleccionados con o sin pródromos cortos.

  • Discontinuación o reducción de terapia antihipertensiva con una presión sistólica objetivo de 140 mm Hg en pacientes hipertensos de edad avanzada.

  • Implante de marcapasos en pacientes de edad avanzada con formas cardioinhibitorias dominantes.

En pacientes con hipotensión ortostática, seleccionar uno de más de los siguientes tratamientos específicos de acuerdo a la gravedad clínica:

  • Educación acerca de maniobras de estudio de vida.

  • Hidratación adecuada y consumo de sodio.

  • Discontinuación/reducción de terapia antihipertensiva.

  • Maniobras de aumento de presión.

  • Fajas abdominales o medias de compresión.

  • Dormir con cabeza elevada.

  • Midodrina o fludrocortisona.

Asegurarse que todos los pacientes con síncope cardiaco reciban tratamiento específico de la arritmia culpable o causa subyacente.

Balancear los beneficios y riesgos de la implantación de cardiodesfibrilador implantable en pacientes con síncope sin causa con alto riesgo de muerte súbita (por ejemplo, aquellos con disfunción del ventrículo izquierdo, miocardiopatía hipertrófica, displasa arritmogénica del ventrículo derecho o trastornos arritmogénicos hereditarios). En esta situación, el síncope sin causa es definido como síncope que no cumple con los criterios diagnósticos clase I definidos en la tabla de recomendaciones de las guías de síncope de la European Society of Cardiology de 2018 y es considerado como síncope con sospecha arrítmica.

Reevaluar el proceso diagnóstico y considerar alternativas terapéuticas si las reglas descriptas previamente fallan o no son aplicables al paciente individual. Tener en cuenta que, si bien las guías están basadas en la mejor evidencia disponible, son solo recomendaciones y que el tratamiento debe ser personalizado para las necesidades individuales del paciente.

REFERENCIA
  • Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, y cols.; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 1 Jun 2018;39(21):1883-1948. doi: 10.1093/eurheartj/ehy037. PMID: 29562304. Guías

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