¿Qué es y para qué sirve la medición de la reserva fraccional de flujo coronario?

Nota de la editora:

Como parte de los contenidos de la alianza editorial entre Medscape en Español y la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), el Dr. Rubén Kevorkian presenta un análisis de la aplicación de la reserva de flujo fraccional. El Dr. Kevorkian es cardiólogo intervencionista, jefe de la División de Cardiología y director de la carrera de especialista en Cardiología, en el Hospital D.F. Santojanni, además de jefe de Hemodinamia y Angiografía General, en el Hospital Militar Central “C. Argerich”.

Introducción

En la indicación de revascularización miocárdica en pacientes coronarios estables debe considerarse la presencia de isquemia y una obstrucción coronaria significativa en el territorio correspondiente.

Sin embargo, muchos pacientes llegan a la coronariografía sin estudios previos de estrés miocárdico o con resultados equívocos; cuando se diagnostica una obstrucción significativa, esta evidencia por sí misma puede inducir pensar en la necesidad de una angioplastia, pero el impacto clínico de esta intervención dependerá de varios factores más allá de la anatomía.

Podría considerarse que una lesión del 85%, por ejemplo, es suficiente evidencia, aun así, si la zona en cuestión hubiera sufrido un infarto quizás no sería esperable una mejora en la función ventricular. Es aún más difícil definir la situación cuando se observan visualmente obstrucciones entre 40% y 79%, consideradas de moderada severidad. Aquí la precisión diagnóstica de la angiografía aislada es menor, y resulta necesaria entonces una valoración funcional de la obstrucción coronaria. La misma puede llevarse a cabo en la sala de hemodinamia midiendo la reserva fraccional de flujo coronario que permite calcular la pérdida de irrigación producida por esa obstrucción.

Fundamento fisiopatológico

El flujo coronario es predominantemente diastólico, y puede incrementarse en el ejercicio hasta tres veces en respuesta a la mayor demanda. Obstrucciones coronarias moderadas, de un 40% a 50%, ya limitan este margen de reserva coronaria, si bien en reposo se mantiene el aporte sin isquemia. Estas estenosis epicárdicas introducen una resistencia anormal en la circulación coronaria, ya que fisiológicamente la resistencia vascular es generada sobre todo en vasos pequeños como las prearteriolas, con diámetro inferior a los 500 mm.

En 1993, el Dr. Nico H.J. Pijls, Ph. D., y colaboradores publicaron los fundamentos experimentales del método reserva fraccional de flujo coronario.^[1] En un estudio en perros determinaron que hay relación directa entre la medición de presión y el flujo cuando se produce máxima vasodilatación arteriolar. En 1995, el mismo grupo publicó su experiencia en pacientes comparando la ergometría, la perfusión con talio y el eco estrés según el valor de reserva fraccional de flujo coronario.^[2] Determinaron que un valor de corte de 0,75 de reserva fraccional de flujo coronario permitía discriminar correctamente los pacientes con y sin isquemia, observándose una sensibilidad de 88%, una especificidad de 100%, un valor predictivo positivo de 100% y uno negativo de 88%, con exactitud del 93%.

El método

La medición de reserva fraccional de flujo coronario es una prueba invasiva y puede realizarse a continuación de un cateterismo coronario. Se miden las presiones con un dispositivo similar a una cuerda o guía de angioplastia coronaria que posee un sensor de presión distal. El método es particularmente útil cuando las lesiones son moderadas, a fin de determinar cuáles deben realmente tratarse, evitando el implante de stents innecesarios, que podría incrementar el riesgo de eventos futuros como infartos o reestenosis sin un beneficio esperable.^[3]

Debido a que la medición directa del flujo coronario es compleja y variable, se reemplaza la misma por la medición del gradiente de presión en condiciones de resistencias constantes y mínimas entre la presión aórtica tomada con el catéter y la presión distal a la lesión medida con un micromanómetro ubicado en la punta de la cuerda de la reserva fraccional de flujo coronario. Se analizan las medias de la presión aórtica y de la presión distal. Se habla de flujo, como se expuso previamente, porque cuando las resistencias son mínimas, el flujo se equipara a la presión. Esta resistencia mínima puede lograrse de dos maneras:

• La forma clásica, y de la cual se tiene mayor evidencia, es provocar máxima hiperemia con la inyección de adenosina; si la presión distal se reduce a una fracción menor de 0,75 respecto de la aórtica, se considera un valor positivo para isquemia miocárdica.

• La otra forma de lograr la mínima resistencia coronaria es gatillando la medición del gradiente con la diástole. Como se sabe, la resistencia coronaria es fásica debido a la compresión de los pequeños vasos por la contracción, siendo máxima en el pico sistólico. En el periodo telediastólico del ciclo cardiaco normal, la resistencia es muy baja y constante. La medición del gradiente de presiones en ese periodo entonces no requiere el uso de adenosina; se reducen así las posibles distorsiones técnicas con la administración de adenosina, además de la variabilidad individual de respuesta y posibles complicaciones de la droga. En este caso esta determinación se denomina IFr y el punto de corte es 0,85.

Validación de la medición de la reserva fraccional de flujo coronario

Como se expuso antes, inicialmente se realizaron estudios fisiológicos y comparativos entre diferentes métodos inductores de isquemia miocárdica.^[2] Así se determinó el punto de corte con mejor curva de sensibilidad y especificidad, que fue de 0,75 en una población de pacientes con lesiones coronarias moderadas. Debe tenerse en cuenta que el método no mide la isquemia miocárdica generada por alteraciones de la reserva coronaria en la enfermedad de pequeños vasos. Así también, en pacientes con injuria aguda la alteración de la microcirculación en ese territorio puede alterar los resultados. Por esta razón es que las recomendaciones principales se refieren a la evaluación de la isquemia crónica.

La validación más útil surge de los hallazgos observados en estudios clínicos aleatorizados donde se probó la medición de la reserva fraccional de flujo coronario. En el estudio DEFER se asignó aleatoriamente a 325 pacientes con lesión de un vaso y sin prueba funcional previa positiva para isquemia a una estrategia diferida o directa de angioplastia, registrando siempre el valor de reserva fraccional de flujo coronario.^[3] A 5 años de seguimiento, los pacientes con reserva fraccional de flujo coronario mayor a 0,75 (valor negativo para isquemia) y tratamiento médico exclusivo evolucionaron mejor que el resto de los pacientes, independientemente de que la angioplastia hubiera sido directa o diferida.

En el año 2009 se publicó el estudio FAME, la primera evidencia con más de 1.000 pacientes en enfermedad de múltiples vasos sobre la utilidad de la medición de reserva fraccional de flujo coronario.^[4] El estudio incluyó pacientes con lesiones coronarias mayores de 50% en más de una arteria, con dos ramas en la indicación de angioplastia: angioplastia directamente o angioplastia solo si el valor de reserva fraccional de flujo coronario era 0,80 o menos. Todos los pacientes recibieron el mejor tratamiento médico posible y si correspondía angioplastia se utilizó stent medicamentoso de primera generación.

En el seguimiento clínico a un año, el criterio de valoración primario de muerte, infarto agudo de miocardio o necesidad de nueva revascularización fue del 18,3% en el grupo con angioplastia directa y se redujo a 13,2% en la revascularización guiada por reserva fraccional de flujo (p = 0,02) con un riesgo relativo de 0,72 (IC 95%: 0,54 – 0,96). El criterio de valoración de mortalidad o infarto agudo de miocardio también se redujo de 11,1% a 7,3% (p = 0,04). Además, se observó que los procedimientos fueron más simples, con menos implante de stent y uso de contraste. No hubo diferencias en términos de calidad de vida, angina o uso de medicación, observándose reducción de costos. El valor de corte de 0,80 en lugar de 0,75 se utilizó para ser más sensible a la hora de detectar lesiones con posible isquemia.

En el estudio FAME 2, publicado en 2012, se incluyeron a 1.220 pacientes con angina estable, lesiones coronarias en uno o más vasos mayores, con una prueba de reserva fraccional de flujo coronario ≤ 0,80 que fueron asignadas aleatoriamente a tratamiento médico o angioplastia con stent liberador de fármaco.^[5]

En el seguimiento a un año se observó reducción del criterio de valoración primario (muerte, infarto agudo de miocardio y necesidad de nueva revascularización) de 12,7% a 4,3% (p < 0,001) a expensas de una marcada reducción en la necesidad de nuevas revascularizaciones. Los pacientes con reserva fraccional de flujo coronario inicial mayor a 0,80 fueron seguidos en un registro y presentaron una evolución tan buena como los tratados con angioplastia.

Estos resultados confirmaron la utilidad de la evaluación de lesiones coronarias con reserva fraccional de flujo coronario en la angina estable ya que el método permite circunscribir el tratamiento a pacientes con mayor riesgo de eventos que se benefician con la angioplastia, mientras que se evitan procedimientos innecesarios y se reducen costos con buena calidad de vida.

¿Reserva fraccional de flujo coronario o IFr? ¿Cuál es la verdadera utilidad clínica?

En 2017 se publicaron dos trabajos que muestran resultados clínicos similares concluyéndose que ambos métodos son útiles para evaluar los pacientes.^[6,7]

Sin lugar a dudas, es de especial utilidad en las lesiones moderadas, sobre todo cuando los resultados de estudios previos son equívocos o no existen. Lo mismo puede extenderse a lesiones de tronco de coronaria izquierda o bifurcaciones.

Además, en enfermos con varios vasos comprometidos, permite determinar qué lesiones serían responsables de futuros eventos cardiacos. Estos pacientes deben ser definidos por el equipo de revascularización (Heart team) y sería importante que este comité incluyera, además de considerar puntuaciones de riesgo clínico o anatómicos, la valoración funcional por reserva fraccional de flujo coronario.

¿Cuales son otras posibles indicaciones?

En la actualidad es muy común la angioplastia primaria como tratamiento del infarto agudo de miocardio. Más allá del beneficio observado en la mortalidad, la angiografía precoz despierta otro interrogante: ¿Qué hacer con otras lesiones halladas en la coronariografía? En el 50% de los pacientes se observan lesiones coronarias asociadas no responsables del infarto agudo de miocardio. Esta observación ha sido motivo de debate sobre la necesidad de tratar o no estas obstrucciones incidentales y el momento adecuado de hacerlo. En 2013 fue publicado el estudio PRAMI, que concluyó que la angioplastia preventiva de otros vasos con lesiones coronarias significativas por angiografía era superior al tratamiento exclusivo de la arteria culpable en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.^[8]

Este estudio no modificó sustancialmente la práctica clínica. En 2015 y 2017 se publicaron dos estudios ^[9,10] que utilizaron la reserva fraccional de flujo coronario para evaluar las lesiones coronarias incidentales en pacientes luego de la angioplastia primaria. En el grupo guiado por reserva fraccional de flujo coronario el 50% de los pacientes con otras lesiones fueron excluidos de tratamiento con angioplastia en otros vasos porque el valor de reserva fraccional de flujo coronario fue superior a 0,80. En ambos estudios, en el seguimiento al año se observó beneficio clínico a expensas de menor necesidad de nueva revascularización por angioplastia en el grupo preventivo, comparado con el tratamiento exclusivo del vaso responsable del infarto agudo de miocardio. De esta manera y según estos resultados, las lesiones incidentales de más de un 50% deberían evaluarse funcionalmente antes de ser tratadas, para definir en cuáles podrían evitarse nuevas revascularizaciones en el primer año. La guía de la European Society of Cardiology para el manejo de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, califica como indicación IIa, al tratamiento del vaso no relacionado al infarto agudo de miocardio durante la internación.^[11] Si bien hace referencia al uso de reserva fraccional de flujo coronario, en este contexto no hay recomendaciones.

Conclusión

La medición de reserva fraccional de flujo coronario agrega información sumamente útil a la hora de decidir avanzar con el procedimiento de revascularización en situaciones en que la severidad de la lesión coronaria o su repercusión funcional no están claras.

Citar este artículo: ¿Qué es y para qué sirve la medición de la reserva fraccional de flujo coronario? - Medscape - 12 de jul de 2018.