Coma: Neuromodulación, estudios de imagen y neurobiología

¿Cómo podemos definir a la conciencia?

El Dr. Daniel Kondziella, del Departamento de Neurología, del Rigshospitalet, en Copenhague, Dinamarca, durante la cuarta reunión de la European Academy or Neurology (EAN) de 2018 aludió a este término como un estado particular de interactuar con el medio externo e interno de forma estructurada, organizada en el tiempo y reflexiva.^[1]

Es posible que el origen de la conciencia en el ser humano se remonte a la semana 24 de gestación, cuando se forman las conexiones tálamo-corticales que han sido implicadas en la génesis del estado de conciencia. Sin embargo, la “red de la conciencia” se va haciendo más compleja, ya que en ella intervienen circuitos de la corteza cerebral, tallo cerebral y estructuras subcorticales que constantemente procesan estímulos sensitivos a lo largo de toda la vida.

Las alteraciones de la conciencia se definen de acuerdo a diferentes síndromes neurológicos que se detallan a continuación:

1. Síndrome de enclaustramiento: Se considera que estos pacientes conservan la conciencia en 90%, pues tienen capacidad de comunicarse por completo mediante los movimientos oculares.

2. Estado mínimo de conciencia: En este estado existe un espectro de variabilidad significativa; podemos identificar algunos pacientes que solo tienen seguimiento visual de los objetos y localización motriz, y por otro lado, algunos que logran tener una mejor comunicación al reconocer algunos objetos sencillos y seguir órdenes. Se ha propuesto la subdivisión minimally conscious state plus (MCS+) para quienes presentan comportamientos un poco más complejos y minimally conscious state minus (MCS-) para aquellos que exhiben comportamientos más simples. En general, se considera que conservan 50% de la conciencia.

3. Estado vegetativo: Caracterizado por apertura ocular espontánea sin evidencia de otro tipo de interacción, se estima conservan 40% de la función normal de la conciencia.

4. Coma: Paciente con ojos cerrados sin evidencia de interacción con el ambiente interno y externo.

5. Muerte cerebral: Pérdida irreversible de las funciones cerebrales.

Algunos autores consideran que una evidencia fehaciente de la conservación de la conciencia es la presencia de comportamiento motor. Sin embargo, hay trastornos como el síndrome de enclaustramiento, en el cual se conserva la mayor parte de la conciencia y el comportamiento motor es mínimo.

De igual manera, el comportamiento de un paciente con frecuencia es fluctuante, por lo cual la exploración neurológica única podría no ser suficiente para definir un síndrome clínico. Por ello, se sugiere que un paciente con alteración de la conciencia sea evaluado de forma repetida y con otros medios diagnósticos (además de la exploración neurológica) como utilizando imagenología por resonancia magnética funcional o electroencefalograma.

Solo 15% de los pacientes en estado vegetativo persistente o unresponsive wakefulness syndrome, como lo han llamado otros autores, pueden seguir órdenes. A partir de ello, se ha acuñado recientemente el término “disociación cognitivo-motora” que se refiere a aquellos pacientes con mayor capacidad potencial a la que pueden expresar por déficit motor inherente al insulto cerebral que los llevó a estar en ese estado.

Casos en los que el daño estructural predice el desenlace

Por otro lado, el Dr. Louis Puybasset, del Hôpital La Pitié Salpêtrière, en Paris, Francia, hizo referencia en esta sesión a la imagen por tensor de difusión obtenida con un resonador de 3 teslas, como predictor de recuperabilidad neurológica en pacientes con encefalopatía hipóxico-isquémica.^[2]

Esto se basa en la premisa de que las lesiones de sustancia blanca son el común denominador de diversos procesos cerebrales que condicionan daño cerebral grave. De esa forma, la evaluación de dichas fibras con la imagen por tensor de difusión refleja de forma indirecta la muerte axonal o destrucción de mielina; por este motivo, en el centro donde radica el Dr. Puybasset, se utiliza esta técnica como predictor de recuperabilidad neurológica.

Una de las ventajas más significativas de este método de evaluación es que el resultado no es influido por sedación, analgesia u otros fármacos. Idealmente se debe realizar al séptimo día del insulto y de igual forma, la realización de imagenología por resonancia magnética es de utilidad para conocer si existe alguna otra patología que pudiera comprometer la vida del enfermo.

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Citar este artículo: Coma: Neuromodulación, estudios de imagen y neurobiología - Medscape - 10 de jul de 2018.