Adición de nelarabina en el tratamiento de la leucemia linfoblástica de células T sin tratamiento previo

Dunsmore KP, Winter S, Devidas M, Wood BL, Esiashvili N, y cols. COG AALL0434: A randomized trial testing nelarabine in newly diagnosed t-cell malignancy. Congreso Anual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) de 2018. Presentado el 2 de junio de 2018; Chicago, Estados Unidos. Resumen

Antecedentes

Sin duda, la evolución de los tratamientos en oncología pediátrica en los últimos 70 años, desde el descubrimiento de los antagonistas del ácido fólico y las mostazas nitrogenadas, hasta los inhibidores moleculares específicos y terapia blanco molecular, ha sido motivo del éxito terapéutico en enfermedades como la leucemia linfoblástica, donde en algunos centros están alcanzando ya tazas de curación superiores a 80%. La evolución sigue, y nuestro aprendizaje sobre la biología del cáncer también. Las leucemias linfoblásticas, que ocupan el primer lugar del cáncer infantil, tienen diferentes subtipos, iniciando con los precursores B y T, siendo normalmente las leucemias linfoblásticas de células T (alrededor de 20% del total de casos) más difíciles de curar, tanto de primera intención, como en recaída. 

Descripción y análisis del estudio

Basados en un estudio piloto reportado en el año 2012,^[1]se inició el protocolo del Children´s Oncology Group, COG AALL0434, dirigido a las leucemias de células T de alto riesgo, estudio donde se incorpora a un tratamiento híbrido entre COG y aBFM, el fármaco nelarabina (profármaco que se convertirá en análogo de arabinósido-Ara-GTP), iniciando con una inducción a cuatro fármacos (vincristina, prednisona, daunorrubicina y pegaspargasa), así como quimioterapia intratecal. Posteriormente, al final de la inducción establecen el riesgo, separando a los pacientes de alto riesgo (médula ósea en M o MRD > 1% al día 29) en 4 grupos, dos con ajuste Capizzi de metotrexato (grupos A y B), y dos con alta dosis de metotrexato (grupos C y D), añadiéndose nelarabina a los grupos B y D durante consolidación, mantenimiento e intensificación. Llama la atención que todos los pacientes con falla en la inducción o CNS3, recibieron radioterapia a sistema nervioso central, así como los que tenían infiltración testicular. El primer reporte de este estudio fue en el año 2015;^[2] contemplaba 600 pacientes, pero solo 94 cumplieron criterios para ser incluidos en el estudio.

Recientemente, una actualización del estudio fue presentada en el Congreso Anual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) de 2018 (resumen 10500). La población total actualizada del protocolo con diagnóstico de leucemias o linfomas linfoblásticos de células T fue de 1.895 pacientes, de los cuales 820 fueron incluidos en el estudio. De estos, 659 con leucemia linfoblástica de alto riesgo fueron incluidos en los 4 grupos. Se encontró que a 4 años, la sobrevida libre de progresión (SLP) era de 84,3% y la sobrevida global de 90,2%. De los 4 grupos, la sobrevida libre de progresión fue para el grupo A (151 pacientes) 89,8%, para el grupo B (147) 92,2%, para el grupo C (185) 78%, y para el grupo D (176) 86,2%.

Comparando los grupos A+C (336 pacientes), la sobrevida libre de progresión fue de 83,3%, mientras que en los grupos B+C, con nelarabina (323), la sobrevida libre de progresión fue de 88,9% (p = 0,0332). Por otro lado, los pacientes con falla a la inducción (43) solo alcanzaron una sobrevida libre de progresión de 54,8%, y aquellos con linfoma linfoblástico de células T, con nelarabina (60) contra aquellos sin nelarabina (58), alcanzaron una sobrevida libre de progresión de 89% y 85% respectivamente, estadísticamente no significativo (p = 0,2788).

Punto de vista

Conforme aumenta la sobrevida libre de progresión con los protocolos actuales, es difícil encontrar medicamentos que añadidos al tratamiento de primera línea tengan un impacto realmente significativo; el margen es cada vez más estrecho. En este estudio, cuya serie es la más grande en inclusión de leucemias y linfomas linfoblásticos de células T no tratados previamente, se encuentra que la adición de nelarabina a los grupos establecidos sí tiene un impacto en la sobrevida libre de progresión, lo cual es alentador, y puede ser aplicable y replicable en los centros que se dedican al tratamiento de estos pacientes.

Aún falta describir las características bioquímicas, moleculares y genéticas de las leucemias resistentes al tratamiento; y ya que en este protocolo aún no incluyen terapia blanco molecular, se abre la posibilidad de añadir fármacos al tratamiento y lograr aumentar la taza de sobrevida libre de progresión en un futuro cercano, lo cual, sin duda, luce muy esperanzador. 

Citar este artículo: Adición de nelarabina en el tratamiento de la leucemia linfoblástica de células T sin tratamiento previo - Medscape - 6 de jul de 2018.