El riesgo de infarto en pacientes con fibrilación auricular es más bajo con los anticoagulantes orales directos que con la warfarina

Patrice Wendling

Conflictos de interés

4 de julio de 2018

Datos de un registro danés muestran menos riesgo de infarto de miocardio en pacientes con fibrilación auricular tratados inicialmente con un anticoagulante oral de acción directa, en comparación con un antagonista de la vitamina K.[1]

El riesgo absoluto estandarizado a un año para el infarto de miocardio en la cohorte nacional fue 1,56% con un antagonista de la vitamina K, 1,16% con apixabán (Eliquis, Bristol-Myers Squibb), 1,20% con dabigatrán (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) y 1,07% con rivaroxabán (Xarelto, Bayer). Las diferencias en el riesgo fueron significativas para todos los anticoagulantes orales de acción directa, en comparación con los antagonistas de la vitamina K.

Además, el riesgo de infarto de miocardio no fue diferente de manera estadísticamente significativa entre los anticoagulantes orales de acción directa, informaron en un estudio la Dra. Christina Ji-Young Lee, de la Aalborg University, en Aalborg, Dinamarca, y sus colaboradores, publicado el 25 de junio en la versión electrónica de Journal of the American College of Cardiology.

"Se han publicado otros estudios más pequeños en los que se investiga también el riesgo de infarto de miocardio con el empleo de anticoagulantes orales de acción directa. Sin embargo, nuestro estudio es uno de los más extensos e incluye tanto a pacientes frágiles como de edad avanzada y también efectuamos una comparación directa de los anticoagulantes orales de acción directa y el riesgo de infarto de miocardio, lo cual no se había realizado antes", dijo la Dra. Lee a Medscape.

Aunque se ha demostrado que los anticoagulantes orales de acción directa son similares al tratamiento con antagonista de la vitamina K en la prevención de accidente cerebrovascular, el estudio de Evaluación aleatorizada del tratamiento anticoagulante a largo plazo (RE-LY) del año 2009 desencadenó debate tras el hallazgo de un aumento en la incidencia de infarto de miocardio en pacientes con fibrilación auricular tratados con dabigatrán, en comparación con warfarina. La diferencia absoluta fue baja, de solo 0,2% por año y alcanzó significancia estadística únicamente con la dosis de 150 miligramos.

Un subanálisis subsiguiente de RE-LY y un análisis de la Food and Drug Administration de Estados Unidos reveló que no había una asociación entre dabigatrán e infarto de miocardio, pero resultados conflictivos de otros análisis han mantenido latente el debate.

En su comentario sobre el análisis danés a Medscape, el Dr. Stuart Connolly, investigador del estudio RE-LY, de la McMaster University, en Hamilton, Canadá, dijo: "Hubo una señal de infarto de miocardio en un momento, pero cada vez ha sido más frecuente que no se reproduzca en los llamados estudios de la vida real o de cohortes. Así que esto es solo un fragmento más de evidencia tranquilizante de que no hay un riesgo manifiesto de infarto de miocardio con dabigatrán. ¿Lo demuestra? No. Estos estudios tienen sus propias debilidades", entre ellas, muchos posibles factores de confusión.

Los investigadores utilizaron registros nacionales de atención médica e identificaron a 31.339 pacientes (mediana de edad 74 años; 47% mujeres) con fibrilación auricular no valvular que eran usuarios iniciales de anticoagulantes orales y se trataron con un antagonista de la vitamina K (28%), apixabán (27%), dabigatrán (23%) y rivaroxabán (22%) entre enero de 2013 y junio de 2016.

Un año después de iniciar el tratamiento, el riesgo normalizado para el criterio de valoración combinado consistente en infarto de miocardio o mortalidad por todas las causas fue más alto para el tratamiento con antagonista de la vitamina K (12,2%) seguido por rivaroxabán (12,0%), apixabán (10,9%) y dabigatrán (9,3%).

Entre los anticoagulantes orales de acción directa, dabigatrán tuvo un riesgo más bajo que apixabán (-1,59%) y rivaroxabán tuvo un riesgo más alto que apixabán (1,16%) y dabigatrán (2,75%).

" Para el criterio de valoración compuesto no encontramos un menor riesgo con el empleo de apixabán y dabigatrán, en comparación con vitamina K. Asimismo, no hubo ninguna diferencia entre rivaroxabán. Sin embargo, nuestro estudio es observacional y puede demostrar que no tenemos temor a emplear los anticoagulantes orales de acción directa en pacientes mayores o frágiles", dijo la Dra. Lee.

Para el criterio combinado de valoración, consistente en infarto de miocardio o mortalidad cardiovascular, el riesgo estandarizado a un año fue más alto para rivaroxabán (9,04%), seguido de antagonista de la vitamina K (8,61%), apixabán (6,25%) y dabigatrán (5,75%).

Rivaroxabán tuvo un riesgo numéricamente más alto para la variable en comparación con antagonista de la vitamina K (0,44%; p = 0,512) que se elevó a la significancia estadística en comparación con apixabán (2,79%; p < 0,001) y dabigatrán (3,29%; p < 0,001).

"Contamos con menos datos del riesgo cardiovascular debido a que los datos se obtuvieron solo hasta 2015, de manera que no concluiría algo fuera de esto", advirtió la Dra. Lee.

"Nuestro estudio no demostró que rivaroxabán fuese el mejor, ni demostró que fuese inferior. Lo que creo que es importante aquí es que no encontramos ninguna diferencia entre los anticoagulantes orales de acción directa”, añadió la Dra. Lee.

El Dr. Connolly hizo eco de estas observaciones, diciendo: "Lo que tomaría de esto es que no hay una señal de riesgo para dabigatrán; esto es algo útil y probablemente muy confiable. Si se tratara de analizar más, se entraría en territorio peligroso y se incurriría en un riesgo significativo de sobre interpretación de los datos".

Aunque el estudio demuestra que dabigatrán no tiene una señal de toxicidad para infarto de miocardio, no proporciona información tan satisfactoria sobre algún beneficio de dabigatrán contra infarto de miocardio, la cual está disponible para rivaroxabán, hizo notar. Los resultados del estudio COMPASS, y en cierto grado del estudio ATLAS, han establecido a rivaroxabán como un anticoagulante oral de acción directa útil en pacientes con cardiopatía coronaria, un trastorno que es muy frecuente en quienes padecen fibrilación auricular, aproximadamente 1 de cada 5.

"Si rivaroxabán en la dosis de 2,5 mg cada 12 horas junto con ácido acetilsalicílico reduce los desenlaces cardiovasculares adversos y en cierto grado disminuye el infarto de miocardio en pacientes con enfermedad coronaria, creo que es una opción cada vez más interesante para el paciente que padece tanto fibrilación como arteriopatía coronaria considerar las estrategias basadas en rivaroxabán", dijo el Dr. Connolly. "El problema es cuál dosis de rivaroxabán, pues la dosis para fibrilación auricular es mucho más alta que la que se utilizó en la enfermedad coronaria".

En un editorial complementario, el Dr. Stefan Hohnloser, de la JW Goethe University, en Fráncfort, Alemania, y el Dr. John Eikelboom, de la McMaster University, señalan que los resultados primarios fueron congruentes en análisis secundarios y de sensibilidad que incluyeron a pacientes con o sin enfermedad coronaria previa o tratamiento antiagregante plaquetario concomitante.[2]

El estudio "ayuda a aquietar los ánimos en torno a un debate de 8 años concerniente al riesgo de infarto de miocardio en pacientes que reciben tratamiento con anticoagulantes orales directos [DOAC] (y específicamente dabigatrán) para la prevención del accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular", afirman.

"Con base en el conjunto de evidencia considerable y consistente ahora disponible, los médicos pueden utilizar dabigatrán con una confianza aún mayor en los pacientes con fibrilación auricular, incluso en los que tienen un antecedente de enfermedad coronaria e infarto de miocardio previo", concluyen el Dr. Hohnloser y el Dr. Eikelboom.

El estudio fue financiado por la Aalborg University, Departamento de Ciencia de la Salud y Tecnología. La Dra. Lee informa no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Hohnloser informa recibir honorarios por consultoría de Bayer Healthcare, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Boston Scientific, Cardiome, Daiichi-Sankyo, Golead, Johnson & Johnson, Medtronic, Pfizer, Portola, Sanofi, Servier, Abbott SJM y Zoll; y honorarios por conferencias de Bayer Healthcare, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi-Sankyo, Pfizer, Sanofi, St. Jude Medical y Medtronic. El Dr. Eikelboom informa recibir sueldo por consultoría u honorarios de AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi-Sankyo, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Pfizer, Janssen y Sanofi, así como apoyos económicos o apoyo en especie de Astra Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Pfizer, Janssen y Sanofi.

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