Nuevos sistemas podrían ampliar el campo del "circuito cerrado hibrido" en la diabetes

Miriam E. Tucker

Conflictos de interés

3 de julio de 2018

ORLANDO, USA. Tres nuevos sistemas de administración de insulina "de circuito cerrado híbrido" en fase de investigación muestran perspectivas favorables para mejorar los valores de glucemia en personas con diabetes tipo 1.[1,2,3]

Los hallazgos para los tres sistemas (el sistema de circuito cerrado híbrido Omnipod (Insulet, Horizon Automated Glucose Control System), el sistema enriquecido con inteligencia artificial Diabeloop DBLG1, y el sistema de hormona dual) fueron presentados el 24 de junio en el Congreso Anual de la American Diabetes Association (ADA) de 2018.

El circuito cerrado híbrido designa los sistemas que combinan bombas de insulina, monitores continuos de glucosa y un algoritmo que permite a los dos dispositivos interactuar de manera que la bomba ajusta la administración de insulina con base en las cifras del monitor continuo de glucosa. Pero se les llama híbridos porque hasta ahora estos sistemas no pueden contrarrestar automáticamente del todo los picos posprandiales de glucosa o prevenir todos los episodios de hipoglucemia. También se utiliza vagamente el término ‘páncreas artificial’ para designar a estos sistemas.

Los nuevos datos fueron comentados durante una conferencia de prensa moderada por el Dr. Irl B. Hirsch, de la University of Washington, en Seattle, Estados Unidos.

"Desde mi punto de vista, todos estos nuevos avances son muy interesantes en la tecnología de la diabetes, sobre todo para las personas con diabetes de tipo 1", comentó.

Sin embargo, también abordó la inquietud que suele plantearse en el sentido de que estas tecnologías pueden tardar mucho tiempo en llegar a la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1. "Me preocupa esto cuando veo a mis propios pacientes", dijo el Dr. Hirsch, señalando que solo 30% de las personas con diabetes de tipo 1 en Estados Unidos utilizan bombas de insulina, e incluso en los centros de diabetes importantes, solo 29% en la actualidad están utilizando monitores continuos de glucosa.

"Sin siquiera considerar los costos, existe la necesidad de la infraestructura y consultorios para el entrenamiento y el seguimiento. ¿Cómo podemos mejorar para llevar estas importantes herramientas a nuestros pacientes que más las necesitan?".

Pero el Dr. Hirsch también puntualizó que 80% de los pacientes en su práctica clínica ahora están utilizando dispositivos de monitorización continua de glucosa. Un motivo importante, dijo, ha sido las grandes mejoras en el reembolso, y sobre todo la decisión de Medicare en 2017 de incluir en sus planes de cobertura los monitores continuos de glucosa.

Y el programa de Medicaid del estado de Washington (desde principios del año 2018) cubre tanto los monitores continuos de glucosa Dexcom como los Freestyle Libre para todas las edades, mientras que previamente solo se cubrían para pacientes pediátricos.

"Así que creo que mientras se siga poniendo en práctica el reembolso, vamos a ver incrementos en su uso", dijo.

El prototipo Omnipod funciona en adultos en condiciones de vida libre

Primero se presentó un estudio de factibilidad de 5 días de un sistema de circuito cerrado híbrido utilizando el algoritmo personalizado de Control Predictivo basado en Modelo de Omnipod en 11 adultos con diabetes de tipo 1 que utilizaron el sistema mientras se hospedaban en un hotel con comidas no restringidas y ejercicio diario de intensidad moderada, informó el Dr. Bruce Buckingham, un endocrinólogo pediatra en la Stanford University, en Stanford, Estados Unidos.[1]

En comparación con 7 días de uso previo de bomba separada de circuito abierto y monitorización continua de glucosa, la glucosa media en general mejoró de 156 a 150 mg/dl (p = 0,46), con una disminución del tiempo con una glucemia inferior a 70 mg/dl de 5,1% a 1,9% (p = 0,001) y del tiempo con una glucemia superior a 180 mg/dl de 8,5% a 4,5% (p = 0,01).

Los resultados de la noche a la mañana fueron similares y el tiempo con una glucemia inferior a 70 mg/dl se redujo de 5,7% a solo 0,7%.

El tiempo en el rango de glucemia establecido como objetivo (70 - 180 mg/dl) fue 11,2% más alto en general, y 13,2% más alto de la noche a la mañana, con el circuito cerrado híbrido que con el manejo habitual. La hipoglucemia se redujo 3,2% en general y 5% de la noche a la mañana.

"Estudios a más largo plazo adicionales evaluarán el algoritmo de Control Predictivo basado en Modelo de Omnipod en condiciones de vida libre con ampliación del uso en pacientes con diabetes de tipo 1 de todas las edades. El algoritmo está mejorando continuamente", dijo el Dr. Buckingham.

El circuito cerrado híbrido francés podría comenzar pronto a comercializarse en Europa

Enseguida, la Dra. Sylvia Franc, del Sud-Francilien Hospital, en Corbeil-Essonnes, Francia, presentó los datos para el sistema de circuito cerrado Diabeloop DBLG1, que utiliza inteligencia artificial para "automatizar sin riesgo las decisiones para la administración de insulina".[2]

El sistema individualizable permite los ajustes personalizados del algoritmo para cifras establecidas como objetivo, comidas, actividad física y eventos especiales, y tiene funciones de telemedicina.

En un estudio previo presentado en el Congreso de la ADA el año pasado, el sistema tuvo buen funcionamiento en "situaciones difíciles", como comidas pesadas, con una mejora de tres veces en el tiempo en rango de glucemia (70 - 180 mg/dl) de la noche a la mañana.

En el presente estudio participaron 67 pacientes, de los cuales 33 utilizaron el Diabeloop, y 34 su bomba y monitor continuo de glucosa habitual (circuito abierto) durante 12 semanas en condiciones de la vida real. El tiempo en rango establecido como objetivo fue 69,3% con el sistema de circuito cerrado híbrido en comparación con 56,6% con el de circuito abierto (p < 0,0001). El tiempo en glucemia inferior a 70 mg/dl fue 2% frente a 4,5%, respectivamente, en general (p < 0,001), y 1,3% frente a 3,9% de la noche a la mañana (p < 0,0001).

La media de la glucemia descendió desde 168,5 hasta 156,0 mg/dl (p = 0,012).

Los pacientes estaban muy entusiasmados por el sistema, dijo la Dra. Franc.

Uno de ellos le dijo: "Un enorme agradecimiento de toda mi familia que finalmente ha podido dormir tranquila". Otro dijo: "Cambió mi vida y la de mi familia... ¡un auténtico momento de alegría!".

Se ha solicitado la certificación de la Marca CE para el sistema y se espera una decisión muy pronto, dijo a Medscape Noticas Médicas la Dra. Franc.

Pramlintida resuelve las espigas de glucosa posprandiales

Por último, Ahmad Haidar, Ph. D., de la McGill University, en Montreal, Canadá, presentó los hallazgos para un sistema de circuito cerrado híbrido de hormona dual que utiliza tanto insulina como pramlintida, un análogo de amilina, una hormona que se pierde en la diabetes de tipo 1 junto con la insulina.[3]

La pramlintida ralentiza el vaciado gástrico, suprime la secreción de glucagón y favorece la saciedad. Se vende como un producto inyectable con el nombre comercial Symlin (AstraZeneca), y ha estado aprobada durante cerca de una década, tanto para la diabetes de tipo 1 como para la de tipo 2.

Haidar y sus colaboradores consideraron que combinar pramlintida con insulina en un sistema de administración automática podría superar el problema de los cambios en los niveles posprandiales de insulina que persisten en casi todos los sistemas de administración automática por el retardo de la acción de la insulina administrada mediante infusión subcutánea.

En un estudio aleatorizado y con cruzamiento, 12 adultos con diabetes de tipo 1 utilizaron un sistema diferente cada uno durante tres periodos de 24 horas: primero una bomba con insulina regular más páncreas artificial a base de pramlintida, luego insulina rápida más páncreas artificial a base de pramlintida y, por último, un páncreas artificial a base de solo insulina rápida.

Se utilizaron bombas separadas para administrar insulina y pramlintida, las cuales se administraron en una proporción fija (como si estuviesen coformuladas). Los participantes consumían tres comidas y un refrigerio a la hora de acostarse en un centro de investigación clínica.

El tiempo transcurrido con glucemia entre 70 y 180 mg/dl fue 86% con insulina rápida más pramlintida, en comparación con 74% con insulina rápida sola (p = 0,01) y 68% con insulina regular y pramlintida (p = 0,36). Las cifras medias de glucosa fueron 133 mg/dl frente a 142 mg/dl (p = 0,01) y 142 mg/dl (p = 0,79), respectivamente.

¿Sistema hormonal triple en el horizonte? Sería "sorprendente"

Durante la sesión de preguntas y respuestas, Haidar dijo que los planes para la investigación futura son evaluar un sistema hormonal triple que incluye insulina, pramlintida y glucagón como un rescate para la hipoglucemia.

"Estamos esperando que las compañías analicen nuestros datos y desarrollen una coformulación de insulina y pramlintida", dijo Haider a Medscape Noticia Medicas.

Al preguntarle Medscape Noticias Médicas sobre su punto de vista con respecto a un posible sistema hormonal triple, el Dr. Buckingham, quien ha realizado investigación considerable en varios tipos de sistemas de circuito cerrado, dijo:

"Creo que en realidad es muy interesante, se podría realmente atenuar el incremento de la glucosa con la comida y podría ser un poco más intensivo con la insulina pues se tiene al glucagón que lo respalda. El paciente podría eludir el recuento de carbohidratos y un sistema de circuito cerrado completo. Sería realmente increíble".

Pero se necesitan sistemas que se puedan intercomunicar

Sin embargo, el Dr. Hirsch hizo notar que la arremetida de los sistemas de circuito cerrado singulares plantea problemas de interoperabilidad.

"Creo que uno de nuestros objetivos es lograr sistemas intercambiables. Ahora mismo es un problema debido a que con cada sistema, es necesario familiarizarse con el sistema... y un problema aún mayor es el proceso de carga". Se han desarrollado diversos sistemas, como Tidepool y Glooko, para abordar esto y continúan perfeccionándose, agregó el Dr. Hirsch.

No obstante, "necesitamos mejorar en estandarizar la tecnología para que estos sistemas se puedan intercomunicar entre sí, no solo para beneficio del paciente sino también para los médicos", finalizó.

El Dr. Hirsch es consultor de Abbott, ADOCIA, Bigfoot Biomedical and Roche Diabetes Care Health and Digital Solutions. Ha recibido apoyo para investigación de Medtronic Minimed. El Dr. Buckingham forma parte de paneles asesores de Conva Tec y Novo Nordisk, es un consultor de Becton, Dickinson y Company, y de Tandem Diabetes Care, y ha recibido apoyo para investigación de Dexcom, Insulet, Medtronic y Tandem Diabetes Care. La Dra. Franc es consultora de Animas Corporation, Johnson & Johnson Diabetes Institute y Roche Diabetes Care Health and Digital Solutions. Haidar es un consultor de Eli Lily y recibe apoyo para investigación de AgaMatrix y Medtronic MiniMed.

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