Tratamiento hipoglucemiante en diabetes mellitus de tipo 2

Nota de la editora:

Esta serie de diabetes en la Práctica Clínica, presentada por el Dr. José Gotés Palazuelos, incluye un conjunto de videos con información actual relevante para el médico de primer contacto, con respecto a los factores de riesgo, diagnóstico, clasificación, comorbilidades, metas de tratamiento y  consideraciones especiales para el control de los pacientes con diabetes.

Hola buen día, mi nombre es José Gotés Palazuelos y estoy grabando desde México para Medscape en Español.

Como se ha mencionado en videos anteriores, el tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2 incluye el establecimiento de cambios en el estilo de vida, el manejo de las comorbilidades y, por supuesto, el tratamiento farmacológico para la consecución de las metas de control glucémico. En este sentido, una gran parte de la elección del tratamiento se basa en el grado de control glucémico que se desee, por tanto, la selección de los objetivos de control glucémico es esencial.^[1,2] Un paciente que requiera de control estricto podrá tratarse con monoterapia, terapia dual, triple o incluso terapia asociada a medicamentos inyectables, como análogos de GLP-1 o insulina.

Existen diversos factores que hay que considerar en la selección del tratamiento farmacológico. La edad, la duración de la diabetes, las comorbilidades del paciente, los riesgos de cada medicamento, como ganancia de peso, hipoglucemias, u otros, así como su eficacia, y recientemente, su efecto en desenlaces cardiovasculares, constituyen elementos indispensables que deberán evaluarse para la selección del fármaco (o fármacos) en cada paciente con diabetes de tipo 2.

Metformina continúa siendo el tratamiento de primera línea de elección en pacientes con diabetes de tipo 2, a través de la reducción en la producción hepática de glucosa y el incremento en la sensibilidad periférica a la insulina. Su eficacia y seguridad han sido plenamente demostradas en múltiples estudios, tanto para el control de la glucosa, con una efectividad de reducción de 1,5% a 2% de hemoglobina glucosilada, como para la prevención de la progresión a diabetes. Asimismo, es un fármaco seguro que puede utilizarse en casi todos los pacientes, siendo la excepción aquellas personas con una tasa de filtrado glomerular menor a 30 ml/min. También se ha considerado segura en relación a eventos cardiovasculares, incluso con beneficios potenciales en la reducción de muerte cardiovascular mostrada en algunos estudios. Aunado a lo anterior, metformina no produce hipoglucemias, e incluso pudiera ayudar a reducir peso. Metformina debe iniciarse de forma progresiva para reducir la aparición de efectos adversos gastrointestinales, pero con la intención de llegar a una dosis mínima efectiva de 1500 mg al día, con máxima de 2550 mg al día. Por otro lado, este fármaco puede utilizarse en combinación con otros antidiabéticos, y su costo es bajo. Dadas las características ya comentadas, este medicamento deberá formar parte del manejo habitual del paciente con diabetes de tipo 2.

En el caso de que se comience monoterapia con metformina, y a los 3 meses el paciente no llegue a metas, o en su defecto, que los niveles de glucemia al inicio sean elevados, como por ejemplo, una hemoglobina glucosilada entre 7,5% a 9%, es conveniente considerar la terapia dual. Es decir, agregar otro antidiabético al esquema de metformina. En este sentido, la selección del medicamento depende, como se comentó, de diversos factores. Una de las posibilidades es el uso de sulfonilureas. Estos medicamentos inducen la secreción de insulina en las células beta del páncreas. Son fármacos efectivos, de bajo costo, que generan una caída rápida de la hiperglucemia, y pueden lograr una reducción de hemoglobina glucosilada calculada de 1% a 2%, pero aumentan el riesgo de hipoglucemias y ganancia de peso. Por tanto, se debe conocer su posología, con el propósito de maximizar su beneficio. Glibenclamida es una sulfonilurea de tercera generación que debe usarse aproximadamente 20 minutos antes de los alimentos, para favorecer la reducción de la glucosa prandial. Otro de los grupos farmacológicos lo constituyen los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4. Estos facilitan la secreción de insulina prandial y reducen el glucagón al favorecer el efecto incretina del organismo. Son fáciles de usar, ya que generalmente se administran una vez al día, pero su beneficio en la reducción de glucosa es moderado, de 0,6% a 0,8% en hemoglobina glucosilada. No afectan peso, poseen un bajo riesgo de hipoglucemia, además de que son neutros en relación a eventos cardiovasculares, aunque su costo puede ser elevado. Los inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa son medicamentos que bloquean este cotransportador, generando un umbral más bajo de absorción de glucosa renal, lo que induce glucosuria, y una reducción de la hiperglucemia independiente a la secreción o acción de la insulina. Por este mecanismo provocan una caída moderada de la glucemia con bajo riesgo de hipoglucemia, además de otros efectos benéficos, como disminución de la presión arterial y pérdida de peso. En fechas recientes, uno de estos medicamentos, empaglifozina, ha mostrado que puede reducir eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes y alto riesgo cardiovascular. Sin embargo, son fármacos de alto costo que conllevan el riesgo de infecciones de vías urinarias. Otros fármacos antidiabéticos son los inyectables análogos de GLP-1. Estos pueden aplicarse de forma diaria, como liraglutida, o semanalmente, como semaglutida o dulaglutida. Su efecto hipoglucemiante en realidad es moderado, con una caída de 0,8% a 1% de hemoglobina glucosilada, pero favorecen la pérdida de peso al provocar saciedad en el individuo. Incluso, liraglutida y semaglutida han mostrado reducciones de los eventos cardiovasculares, pero provocan efectos gastrointestinales tempranos, por lo que deben ser titulados de forma cuidadosa. Al igual que otros fármacos, su costo es elevado, lo que dificulta su acceso y uso masivo. Por último, medicamentos como meglitinidas y tiazolidinedionas también forman parte de los antidiabéticos orales, pero su uso se ha restringido, ya que existen otras opciones similares de menor costo, como el caso de las meglitinidas, o por sus efectos adversos, como las tiazolidinedionas.

Si el paciente se ha mantenido en terapia dual y no se han alcanzado las metas de tratamiento, pero la hemoglobina glucosilada se encuentra por debajo de 8,5, entonces podría valorarse la adición de un tercer medicamento. Para que este esquema dé resultado deben conocerse la efectividad del fármaco a agregar, las posibles reacciones adversas, y la posibilidad de apego, en particular por el costo. En este sentido, una opción efectiva y de menor costo puede ser el uso de la insulinoterapia, tema que será comentado en el siguiente video.

La gran cantidad de opciones terapéuticas actuales para el manejo de los pacientes con diabetes de tipo 2 provoca que se seleccione la mejor, en base a la valoración y discusión de las ventajas y desventajas de cada tratamiento.

Les agradezco su atención, soy José Gotés, para Medscape en Español.

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Citar este artículo: Tratamiento hipoglucemiante en diabetes mellitus de tipo 2 - Medscape - 13 de jul de 2018.