Las abreviaciones en medicina pueden ser un DDC (dolor de cabeza)

Matías A. Loewy

3 de julio de 2018

BUENOS AIRES, ARG. Las abreviaciones o procedimientos de la lengua que acortan una palabra o expresión compleja están muy extendidos en la escritura de los médicos y representan una barrera para la comunicación entre profesionales, así como un riesgo potencial para la seguridad de los pacientes, de acuerdo con la alerta de un médico argentino, líder en el desarrollo de un sistema informático para la detección automática y la gestión de las abreviaciones en los documentos clínicos de su hospital.

Dr. Martín Díaz Maffini

"Las abreviaciones pueden significar distintas cosas para distintas personas", dijo a Medscape en Español el Dr. Martín Díaz Maffini, especialista en medicina interna e informática médica del Hospital Alemán de Buenos Aires, en Argentina.

Tal cual precisó, el término "abreviación" incluye las abreviaturas (palabras acortadas por suspensión o contracción de caracteres, como mg en lugar de miligramo), las siglas (palabras que se forman al agrupar las letras iniciales de una expresión compleja, como BCG en lugar de bacilo de Calmette y Guérin), los sigloides (variantes de la sigla en las que se usan caracteres secundarios o segundas letras de las palabras que componen la expresión, como CaCU en lugar de cáncer de cuello uterino) y los acrónimos (aquellas siglas que se puede leer en español con naturalidad sílaba a sílaba, como TAC por tomografía axial computada, o MAPA por monitoreo ambulatorio de la presión arterial).

Según reveló el Dr. Díaz Maffini, el análisis de 1.450 notas de evolución clínica de pacientes ambulatorios en historias clínicas electrónicas (en su institución) mostró que 76% contenía al menos una abreviación. El promedio fue de 6,8 abreviaciones por texto escrito, con un máximo de 86. "Es un problema enorme", puntualizó durante una presentación en el VIII Foro de IT Salud Argentina, llevado a cabo el 12 de junio, organizado por Usuaria (Asociación Argentina de Usuarios de la Informática y las Telecomunicaciones) en la sede de la Academia Nacional de Medicina, en Buenos Aires.

Significados equívocos: Desastre inminente

Luigi Brunetti

Casi 5% de los errores de medicación reportados por centros de salud se han atribuido al uso de abreviaciones que son malinterpretadas por el personal, según un estudio liderado en 2007 por Luigi Brunetti, Pharm.D., profesor asociado de Farmacia de la Rutgers University, en New Brunswick, Estados Unidos.[1]

Uno de los riesgos más tangibles de los malentendidos se relaciona con las prescripciones. Los autores citaron un caso: Paciente de 62 años en hemodiálisis cuyo médico, para tratar una infección viral, indicó aciclovir "con HD", esto es, una vez al día con cada sesión de diálisis (dado que se trata de un fármaco que requiere ajustar la dosis por la función renal). Pero la sigla se leyó "TID", que son las siglas de una locución latina que significa "tres veces al día". Las consecuencias del equívoco fueron desastrosas; la administración de tres dosis diarias de aciclovir durante dos días condujo a un rápido deterioro de la función mental, delirio y muerte.

Los médicos no solo recurren a las abreviaciones para escribir más rápido y ahorrar tiempo. Ya en 1915, un comité británico alertó sobre la práctica de muchos profesionales que inventaban su "lista privada de fórmulas" (abreviaciones) para direccionar sus prescripciones a determinadas farmacias del vecindario que disponían de copias para interpretarlas.[2] Más habitual es que se usen de manera "piadosa" en informes de alta o en prescripciones para evitar nombrar de manera directa patologías que se consideran socialmente dolorosas, incurables o vergonzosas, como cáncer o tuberculosis.[3] Pero el Dr. Díaz Maffini sospecha que en su abuso también puede haber cierto propósito "criptográfico": "Escribo para mí, no para que entienda el otro", puntualizó.

En los últimos 15 años, el riesgo de las abreviaciones comenzó a ser abordado de manera más decidida en Estados Unidos. En 2003, la agencia que acredita establecimientos de salud, la Joint Commission, emitió por primera vez una lista de abreviaciones en inglés que no deben ser usadas con el objeto de "mejorar la efectividad de la comunicación entre los profesionales de la salud" y contribuir a asegurar la seguridad de los pacientes. Entre otras, la lista prohíbe el uso de las letras "U" o "u" para denotar "unidades", dado que puede dar lugar a confusión con el número "0" (cero), el número "4" (cuatro) o "cc" (centímetros cúbicos); de la sigla "IU" (unidad internacional), porque se puede malinterpretar como "IV" (intravenoso) o el número "10"; y de la sigla "MS", porque puede aludir tanto al sulfato de magnesio como al sulfato de morfina. En todos los casos, se recomienda escribir las palabras enteras.[4]

El Institute for Safe Medication Practices (ISMP) también propone desde 2005 una lista de abreviaciones, símbolos y designaciones de dosis que "nunca deben ser usados cuando se comunica información médica" por la frecuencia con que son malinterpretados y con la que aparecen involucrados en errores de medicación. El listado añade otras siglas propias del idioma, tales como BT (bedtime u hora de acostarse), que puede confundirse con BID (expresión en latín para denotar "dos veces al día"); OD u o.d. (once daily o una vez al día), que ha llevado a que se viertan soluciones líquidas orales sobre el ojo derecho (OD: Oculus dexter) de pacientes e IN (intranasal), que puede ser interpretado como "IM" o "IV".[5]

Sin embargo, más allá de las recomendaciones, "el uso de las abreviaciones sigue siendo un problema y cualquier método que impacta negativamente en la comunicación tiene el potencial de contribuir a los errores médicos o de medicación", señaló el Dr. Brunetti a Medscape en Español. Un flamante análisis del ISMP Canadá concluyó que "las abreviaciones, símbolos y designaciones de dosis (que no debían ser usados según un listado de 2006) continúan contribuyendo a incidentes perjudiciales de medicación en algunos establecimientos de salud".[6]

De acuerdo con la literatura, muchos de los riesgos de incomprensión de las abreviaturas y siglas derivan de la polisemia (abreviaciones que tienen más de un significado distinto) y de la sinonimia (distintas abreviaciones para designar el mismo término o expresión).

A modo de ejemplo, en el diccionario en línea de siglas médicas de la Sociedad Española de Documentación Médica (SEDOM),[7] el acrónimo CAP devuelve siete expresiones de origen posibles: centro de atención primaria, ciclofosfamida-adriamicina-cisplatino, community-adquired pneumonia, complejo areola pezón, Comunidad Autónoma del País Vasco, conducto arterioso permeable y contracciones auriculares prematuras. El Dr. Díaz Maffini recopiló y publicó en la intranet de su hospital un listado de 180 abreviaciones "no permitidas", con cerca de 400 significados distintos. La sigla "IC", por ejemplo, puede referirse alternativamente a implante coclear, insuficiencia cardiaca, índice cintura, índice cardíaco e interconsulta.

"El uso de abreviaciones constituye uno de los principales atropellos que se producen en el lenguaje médico y es el propio profesional quien sufre las consecuencias", protestó en un reciente artículo de revisión el Dr. Juan Carlos Araujo, especialista en cirugía general y profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zulia, en Maracaibo, Venezuela.[8]

El creciente enfoque multidisciplinario de la atención médica aumenta el riesgo de malentendidos. Un estudio británico de 2008 comprobó que las abreviaciones usadas por los cirujanos ortopédicos en las historias clínicas eran interpretadas de manera correcta apenas más de la mitad de las veces por colegas de la misma especialidad, pero la tasa de "aciertos" disminuía notoriamente cuando se interrogaba a otros miembros del equipo de salud. "Es un desastre inminente", alertaron los autores.[9] Una situación similar se comprobó cuando abreviaciones usadas por pediatras fueron leídas por otros especialistas clínicos.[10] El Dr. Araujo compartió la preocupación en su artículo: "Es bastante frecuente recibir informes de médicos de otra especialidad que, debido a un exceso de siglas, resultan prácticamente ininteligibles de signos difícilmente descifrables para el destinatario, haciendo inútil el trabajo realizado al escribirlo".

La situación en Latinoamérica y España

En un análisis conducido por el Dr. Díaz Maffini sobre las 384.000 evoluciones ambulatorias escritas durante un semestre en su hospital de Buenos Aires, las abreviaciones más utilizadas fueron mG, MG y Mg (2,5%), seguidas de OD (1,44%) y OI (1,40%).

La extensión de la práctica de acortar palabras también ha sido verificada en otros estudios realizados en Iberoamérica. En 2012, médicos colombianos liderados por el Dr. Carlos Velasco-Benítez, pediatra, gastroenterólogo y profesor de la Universidad del Valle, en Cali, Colombia, revisaron 200 historias clínicas de niños internados en un hospital universitario e identificaron 293 siglas y abreviaturas escritas en 5.759 oportunidades, con un promedio de 28,8 por historia. Las diez abreviaciones más usadas fueron las siguientes: FC (frecuencia cardiaca), FR (frecuencia respiratoria), T (temperatura), OP (origen y procedencia), AP (análisis y plan), SNC (sistema nervioso central), TA (tensión arterial), TBC (tuberculosis), RX (radiografía) y EA (enfermedad actual).

En el mismo estudio, la sigla más polisémica resultó ser SS; según el contexto, podía ser la abreviación de semanas, seguridad social, se solicita, segundos y solución salina. También se hallaron 12 abreviaciones inventadas (4%) sin significado asignable. "Lo que preocupa son los peligros de separación, incomprensión y ruptura de la comunicación entre médicos, fenómeno que se refleja en la interacción médico-paciente y al final en la salud de los niños por cuenta del error médico", destacaron el Dr. Velasco-Benítez y sus colegas.[11]

En otro trabajo, publicado en 2016, el Dr. Francisco Soto-Arnáez y cuatro colegas españoles revisaron informes de alta y órdenes de prescripción anotadas en 78 historias clínicas electrónicas de un hospital de Madrid. El 100% de las historias presentaba abreviaciones, con un promedio de 38,95 (mínimo = 4 y máximo = 85). La sigla más frecuente fue HTA (hipertensión arterial), con 98 apariciones, seguida de AP, una sigla polisémica que, según el caso, puede significar antecedentes personales, atención primaria, auscultación pulmonar, anatomía patológica o anteroposterior. Asimismo, los autores identificaron 28 abreviaturas consideradas de riesgo y cuyo uso está desaconsejado, tales como "SC", "CLK" o "U".[12] Las abreviaciones también están muy extendidas en los informes de enfermería al alta, con el agravante de que tres cuartas partes de los términos abreviados admiten más de una interpretación.[13]

En diálogo con Medscape en Español, el autor principal del primero de los estudios, Domingo Palacios-Ceña, Ph. D., diplomado en enfermería y profesor titular del Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física de la Universidad Rey Juan Carlos, en Madrid, España, aseguró que los estudios observacionales sin intervención muestran que "cuando se usan acrónimos (abreviaciones) puede aumentar entre dos y diez veces la probabilidad de que un paciente tenga un suceso adverso debido a esta práctica. Sin embargo, el riesgo concreto y exacto depende de factores como la intervención, el servicio médico o de enfermería, el tipo de hospital y la existencia (o no) de protocolos para eliminar esta práctica".

Estrategias para limitar el riesgo

El primero de los enfoques adoptados para contener el problema ha sido la elaboración de listados institucionales de abreviaciones consideradas de riesgo que no debían ser utilizados por los profesionales, así como sesiones educativas de concientización que incluyen charlas, carteles y hasta etiquetas autoadhesivas recordatorias. Pero la efectividad de estos métodos ha mostrado ser limitada,[14] más allá de que algunos hospitales reportaran éxitos con estrategias focalizadas y "no confrontativas" de educación.[15,16]

El Dr. Díaz Maffini señaló que la literatura muestra que la publicación de listas de abreviaciones no permitidas puede ser contraproducente e inspira en algunos casos a los profesionales para empezar a utilizarlas. Es lo que ocurrió en su hospital: "Algunas abreviaciones que se usaban pasaron a utilizarse menos, y otras que no se usaban aparecieron con mayor frecuencia", resumió.

La tecnología ha resultado una aliada. La introducción y difusión de órdenes de medicación electrónicas "redujo e incluso eliminó muchos tipos de errores asociados con las abreviaciones", dijo el Dr. Brunetti a Medscape en Español. Un reciente estudio multicéntrico en hospitales de Canadá mostró que la tasa de uso de abreviaciones peligrosas era del 0,4% en órdenes electrónicas frente a 24,1% en aquellas escritas sobre papel.[17]

Pero, en el caso de las historias clínicas electrónicas y otros documentos digitales, existen espacios libres para registrar las evoluciones diarias y otras indicaciones, por lo que subsiste el riesgo de incomunicación e incomprensión entre distintos profesionales tratantes. Y pese a que se han diseñado sistemas informáticos que detectan las abreviaciones, su corrección automática post facto no es posible sin la validación posterior de un clínico.

Para salvar esa limitación, un equipo dirigido por Hua Xu, PhD, director del Centro de Biomedicina Computacional del Centro de Ciencias de la Salud de la University of Texas, en Houston, desarrolló el prototipo de un sistema que reconoce abreviaciones en las historias clínicas electrónicas y, en tiempo real, interactúa con el autor de esa anotación para verificar el sentido correcto. En un ensayo preliminar, el sistema logró desambiguar de manera adecuada el 88,8% de un conjunto seleccionado de 25 abreviaciones muy polisémicas. Además, solo demandó un 5% más de tiempo.[18] Sin embargo, no hay registros de que esa primera prueba se hubiera aplicado a mayor escala en centros de salud.

Un enfoque similar, pero "más operativo" y de aplicación más inmediata, es el que está desarrollando el equipo del Dr. Díaz Maffini. El sistema también va a desplegar un menú de alternativas de significados en tiempo real cada vez que el médico escriba una abreviación, con una primera opción fijada por defecto en función del servicio o de las opiniones o respuestas anteriores de cada profesional, de modo tal de limitar la llamada "fatiga por alarma" (cuando la repetición de alarmas produce un estado de desensibilización o reducción del estado de alerta).

Si el médico que anota la sigla "OI" es, por ejemplo, un oftalmólogo, la primera alternativa que presentará el sistema será "ojo izquierdo". Pero si se trata de un audiólogo, será "oído izquierdo". Asimismo, si determinado profesional suele escribir una abreviación con cierto sentido, el sistema va a "aprender" a priorizar esa alternativa (a validar) en el menú.

El plan piloto se iniciará en agosto próximo, en una primera instancia, para los registros clínicos de pacientes ambulatorios. "El objetivo es que el sistema funcione bien [en la detección de abreviaciones] y que interfiera mínimamente en el flujo de trabajo del médico. Trabajamos mucho en el diseño de la interfase para que sea lo menos intrusiva posible y genere el salto cualitativo que queremos: que mejore la calidad de las notas clínicas y evoluciones", se esperanzó el Dr. Díaz Maffini.

Para el Dr. Brunetti, cualquier estrategia para desalentar el uso de abreviaturas o facilitar su desambiguación debe incluir a quienes las utilizan como "parte de la solución", en lugar de culpabilizar a los "infractores".
En tanto, Palacios-Ceña encomió toda iniciativa institucional que apunte a minimizar el uso de las abreviaciones. "Aunque el riesgo sea mínimo, ¿usted asumiría el riesgo de llevar a un familiar a un centro sanitario [que no adopte esa política]?", preguntó.

Los Dres. Díaz Maffini, Brunetti, y Palacios-Ceña declararon no tener conflictos de interés económico pertinentes.

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