COMENTARIO

Pérdida gestacional recurrente: Guía de la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE)

Dra. María Jiménez Jiménez

Conflictos de interés

29 de junio de 2018

La pérdida gestacional recurrente se define como la pérdida de dos o más embarazos antes de que el feto alcance la viabilidad.[1] Es decir, desde la concepción hasta la semana 24 de gestación, independientemente de que sean consecutivas o no. Esta definición incluye pérdidas de embarazos concebidos espontáneamente o por técnicas de reproducción asistida, pero excluye el embarazo ectópico, molar y el fallo de implantación.

Se reserva el término "aborto recurrente" para describir los casos en que todas las pérdidas de embarazos han sido confirmadas como abortos intrauterinos, mientras que los términos "aborto espontáneo", "embarazo bioquímico" y el de "óvulo marchito" son ambiguos y deben evitarse.

Es importante valorar las necesidades psicosociales de las parejas que sufren pérdida gestacional recurrente por parte de los médicos y las clínicas. Y debido a que la mayoría de estudios se enfocan en la mujer se necesitan más estudios que valoren el impacto emocional en los varones.

De entre los factores de riesgo conocidos de pérdida gestacional recurrente, las mujeres deben ser informadas de que el riesgo es más bajo entre los 20 y 35 años, y que se incrementa rápidamente después de los 40 años; también el estrés puede estar asociado a la pérdida gestacional recurrente pero no existe evidencia de que sea la causa directa.

¿Son las modificaciones hacia hábitos saludables relevantes para reducir el riesgo de pérdida gestacional en pacientes con historia de pérdida gestacional recurrente?

  • Las parejas deben ser informadas de que el tabaquismo podría tener un impacto negativo en sus posibilidades de tener un nacido vivo, y se recomienda dejar de fumar.

  • La obesidad materna o la delgadez extrema se asocian a complicaciones obstétricas y podrían tener un impacto negativo en sus posibilidades de tener un nacido vivo y sobre su salud general. Se recomienda por tanto mantenerse en un rango de índice de masa corporal (IMC) saludable.

  • Se debe advertir sobre limitar el consumo de alcohol.

  • No hay evidencia suficiente para recomendar cambios en otros factores del estilo de vida como el ejercicio y la ingesta de cafeína.

La historia clínica personal y familiar puede utilizarse para dirigir las investigaciones; se recomienda establecer un pronóstico básico en función del número de pérdidas previas y la edad de la paciente.

¿Qué valor tiene el cribado genético en el diagnóstico de la pérdida gestacional recurrente?

  • El análisis genético de los restos gestacionales no se recomienda de forma rutinaria. En los casos en los que sea pertinente se recomienda el análisis mediante el ensayo de hibridación genómica comparativa para reducir el efecto de la contaminación materna.

  • El cariotipo de los padres no se recomienda de forma rutinaria en las parejas con pérdida gestacional recurrente, aunque podría llevarse a cabo después de una evaluación individual del riesgo.

¿Qué valor tiene el cribado de trombofilia en la mujer con pérdida gestacional recurrente?

  • En mujeres con pérdida gestacional recurrente, se sugiere no buscar trombofilia hereditaria a menos que sea en el contexto de la investigación, o en mujeres con factores de riesgo adicionales para la trombofilia.

  • Sí se recomienda la detección de anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina IgG e IgM) después de dos pérdidas gestacionales y puede ser considerada la detección de anticuerpos anti-β2 glicoproteína I.

¿Qué valor tiene el cribado inmunológico en el diagnóstico de la pérdida gestacional recurrente?

  • La determinación de antígeno leucocitario humano (HLA) en mujeres con pérdida gestacional recurrente no se recomienda en la práctica clínica. Solo la determinación del antígeno leucocitario humano clase II podría ser considerada en mujeres escandinavas con pérdida gestacional recurrente secundaria después del nacimiento de un niño. La determinación de anticuerpos anti-HLA no se recomienda.

  • No se recomienda la medición de anticuerpos anti-HY en la práctica clínica.

  • Las pruebas de citoquinas y los polimorfismos de citoquinas no deben determinarse en mujeres con pérdida gestacional recurrente.

  • La determinación de anticuerpos antinucleares debe ser considerada solo con fines explicativos.

  • No hay evidencia suficiente para recomendar la determinación de células NK ni en sangre periférica ni en endometrio en mujeres con pérdida gestacional recurrente.

¿Qué valor tiene el cribado de anomalías metabólicas/endocrinológicas en el diagnóstico de la pérdida gestacional recurrente?

  • El cribado tiroideo con hormona estimulante de la tiroides (TSH) y anticuerpos antiperoxidasa tiroidea, están fuertemente recomendados en mujeres con pérdida gestacional recurrente, y unos resultados anómalos deben ser seguidos por determinación de tiroxina (T4).

  • La evaluación del síndrome de ovario poliquístico, insulina y glucosa en ayunas no se recomienda en mujeres con pérdida gestacional recurrente para mejorar el pronóstico del próximo embarazo.

  • La determinación de niveles de prolactina no se recomienda en ausencia de síntomas clínicos de hiperprolactinemia (oligo-/amenorrea).

  • No se recomienda de forma rutinaria la evaluación de la reserva ovárica, la determinación de insuficiencia de fase lútea, la determinación de andrógenos, niveles de hormona luteinizante (LH) o de homocisteína en plasma, en mujeres con pérdida gestacional recurrente.

  • Aunque un estudio mostró una prevalencia significativa de deficiencia de vitamina D en mujeres con pérdida gestacional recurrente, no hay indicios de que el estado de vitamina D sea un factor que contribuya a la pérdida gestacional recurrente. Además, no hay informes de una asociación entre el estado de vitamina D y el aborto espontáneo, por lo que no se recomienda realizar pruebas del estado de vitamina D en mujeres con pérdida gestacional recurrente. Independientemente, la suplementación con vitamina D es hoy en día frecuentemente prescrita en mujeres embarazadas.

¿Qué valor tienen las pruebas anatómicas en el diagnóstico de la pérdida gestacional recurrente?

La anatomía uterina debe evaluarse en todas las mujeres con pérdida gestacional recurrente, y la técnica más adecuada para realizar dicha evaluación es el ultrasonido vaginal en 3D que tiene una elevada especificidad y sensibilidad para distinguir entre útero septo y útero bicorne con cérvix normal. Cuando esta técnica no esté disponible o cuando la permeabilidad tubárica no haya sido estudiada, la sonohisterografía es más precisa que la histerosalpingografía para evaluar la morfología uterina. La resonancia magnética no es la primera opción pero puede ser utilizada cuando el ultrasonido vaginal en 3D no está disponible.

¿La calidad de los gametos masculinos contribuye a la pérdida gestacional recurrente?

  • En la pareja masculina, se sugiere evaluar los factores del estilo de vida.

  • Evaluar la fragmentación del ADN espermático en parejas con pérdida gestacional recurrente puede ser considerado con fines explicativos, con base en evidencia indirecta.

¿Qué intervenciones terapéuticas deberían ofrecerse a parejas con pérdida gestacional recurrente debida a causas genéticas/cromosómicas para incrementar la tasa de nacido vivo?

Toda pareja con resultado anómalo en el cariotipo fetal o parental debe recibir consejo genético, y pueden ser informados de las posibles opciones de tratamiento incluidas ventajas y desventajas; la limitada evidencia del diagnóstico genético preimplantacional en parejas con pérdida gestacional recurrente no muestra ningún beneficio claro de tratamiento.

¿Qué intervenciones terapéuticas deberían ofrecerse a parejas con pérdida gestacional recurrente y trombofilia para incrementar la posibilidad de nacido vivo?

  • Para mujeres con trombofilia hereditaria y una historia de pérdida gestacional recurrente, no se sugiere usar usar profilaxis antitrombótica salvo en el contexto de la investigación o si está indicado para prevención del tromboembolismo venoso.

  • Para mujeres que cumplen los criterios de laboratorio de síndrome antifosfolípido y tienen un historial de 3 o más pérdidas de embarazo, se sugiere administración con dosis bajas de aspirina (75 - 100 mg/día), comenzando antes de la concepción, y una dosis profiláctica de heparina (heparina no fraccionada o de bajo peso molecular) a partir de la fecha de prueba de embarazo positiva, sin ningún tratamiento.

  • El grupo de desarrollo de las guías sugiere ofrecer tratamiento anticoagulante para mujeres con 2 pérdidas y síndrome antifosfolípido, solo en el contexto de la investigación clínica.

¿Qué intervenciones terapéuticas deberían ofrecerse a parejas con pérdida gestacional recurrente debida a causas metabólicas u hormonales para incrementar la tasa de nacido vivo?

  • El hipotiroidismo evidente que surge antes de la concepción o durante
    la gestación temprana debe tratarse con levotiroxina. El tratamiento del hipotiroidismo subclínico podría reducir el riesgo de aborto, pero debe valorarse el binomio beneficio-riesgo en mujeres con pérdida gestacional recurrente.

  • Si una mujer con hipotiroidismo subclínico o autoinmunidad tiroidea y pérdida gestacional recurrente se embaraza de nuevo, los niveles de TSH deben ser evaluados en las semanas 7 - 9 de gestación y el hipotiroidismo debe ser tratado con levotiroxina.

  • No hay evidencia suficiente para tratar con levotiroxina a mujeres eutiroideas con anticuerpos antitiroideos y pérdida gestacional recurrente fuera de un estudio clínico.

  • No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de progesterona o gonadotropina coriónica humana (hCG) para mejorar la tasa de nacido vivo en mujeres con pérdida gestacional recurrente e insuficiencia de fase lútea.

  • No hay evidencia suficiente para recomendar metformina en embarazo para prevenir la perdida gestacional en mujeres con pérdida gestacional recurrente y defectos en el metabolismo de la glucosa.

  • El tratamiento con bromocriptina puede ser considerado en mujeres con hiperprolactinemia y pérdida gestacional recurrente para incrementar la tasa de nacido vivo.

  • El consejo preconcepcional en mujeres con pérdida gestacional recurrente podría considerar la suplementación profiláctica con vitamina D.

  • A pesar de que la estimulación ovárica controlada por gonadotropinas menopáusicas humanas podría ser beneficiosa para disminuir las posibilidades de una próxima pérdida de embarazo en mujeres con pérdida gestacional recurrente diagnosticadas con insuficiencia de fase lútea, el grupo de desarrollo de las guías decidió que la evidencia era demasiado limitada para recomendar la estimulación ovárica controlada en mujeres con pérdida gestacional recurrente sin síndrome de ovario poliquístico.

¿Qué intervenciones terapéuticas deberían ofrecerse a parejas con pérdida gestacional recurrente y anomalías uterinas para incrementar la tasa de nacido vivo?

  • Si la resección histeroscópica del septo tiene efectos beneficiosos, debe ser evaluado en el contexto de estudios clínicos quirúrgicos en mujeres con pérdida gestacional recurrente y útero septo.

  • No se recomienda la metroplastia para el útero bicorne con cérvix normal, la reconstrucción para el hemiutero ni la metroplastia para el útero bicorne con doble cérvix.

  • No existe evidencia suficiente para recomendar la resección histeroscópica de miomas submucosos o pólipos endometriales en mujeres con pérdida gestacional recurrente, ni tampoco para la exéresis quirúrgica de los miomas intramurales o las adherencias intracavitarias.

  • En mujeres con historia de pérdidas de segundo trimestre y sospecha de incompetencia cervical puede ofrecerse vigilancia periódica de la longitud cervical por ultrasonido y considerarse cerclaje, aunque no hay evidencia de que incremente la sobrevida perinatal.

¿Qué intervenciones terapéuticas deberían ofrecerse a parejas con pérdida gestacional recurrente y factor masculino para incrementar la tasa de nacido vivo?

  • Las parejas con pérdida gestacional recurrente deben ser informadas de que el tabaquismo, el consumo de alcohol, la obesidad y el ejercicio excesivo podrían tener un impacto negativo en sus posibilidades de tener un nacido vivo, y por lo tanto, se recomienda el cese del tabaquismo, un peso corporal normal, consumo de alcohol limitado y un patrón de ejercicio normal.

  • La selección de esperma no se recomienda como tratamiento en parejas con pérdida gestacional recurrente.

  • Los antioxidantes para los hombres no han demostrado mejorar la posibilidad de un nacido vivo.

¿Qué intervenciones terapéuticas deberían ofrecerse a parejas con pérdida gestacional recurrente inexplicable para incrementar la tasa de nacido vivo?

No se recomienda la terapia de inmunización linfocítica, inmunoglobulinas intravenosas, glucocorticoides, heparina o dosis bajas de aspirina, progesterona vaginal, factor estimulante de colonias de granulocitos o el scratching endometrial para mujeres con pérdida gestacional recurrente inexplicada.

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