CIUDAD DE MÉXICO, MEX. Hasta ahora, los cuatro pilares de la medicina clínica de cabecera han sido conformados por la inspección, palpación, percusión y auscultación. Sin embargo, con una reciente publicación dirigida por el Dr. Jagat Narula, Ph. D., y su equipo, se abre un debate y un posible consenso sobre los paradigmas actuales del examen físico, agregando la insonación o ecografía clínica como un complemento necesario.
Dr. Jagat Narula
Durante el curso de CardioAcademic: Estado del Arte en Cardiología, llevado a cabo en la Ciudad de México, México, del 14 al 16 de junio, el Dr. Narula explicó las razones por las que este quinto elemento representa una herramienta indispensable en un momento donde al mismo tiempo se está perdiendo el valor de la exploración.
"Cada vez se dedica menos tiempo a la exploración física y se piensa que el diagnóstico verdadero nos lo darán las pruebas complementarias subsiguientes, estamos en un error".
El Dr. Narula comentó que la observación de la patología a través de imágenes podría mejorar el interés en el examen físico, permitir pruebas apropiadas y posiblemente una toma de decisiones superior. Esto además se vislumbra como una herramienta posible gracias a la tecnología actual de ecografía, una mayor miniaturización de los dispositivos de ecografía y un costo reducido.
"El médico debe saber cómo utilizar las manos, los instrumentos, al igual que todos sus sentidos". Sin embargo, el Dr. Narula asegura que los patrones de examen básicos han sido los mismos desde hace siglos, solo determinado por un avance que fue la introducción del estetoscopio hace casi 200 años. "Su eficacia ha sido la evidencia en sí misma, pero falta precisión en el examen físico, el examen a pie de cama nos muestra un desempeño por debajo de lo óptimo para muchas áreas".
Una nueva herramienta para la semiología
En los últimos años el examen físico no nada más ha sufrido cambios, sino que ha presentado una disminución en su realización. En un estudio llevado a cabo en Nueva Zelanda, se evaluaron los exámenes de admisión y se registró que las observaciones del examen han disminuido en un 35% en estos 40 años; incluso el examen ha sufrido un 50% de desvalorización en la forma en la que los médicos escriben las notas o realizan exámenes en diferentes partes del organismo, lo único que ha continuado igual es el registro de la frecuencia cardiaca.[2]
Además de la falta de exploración en el examen físico, ha habido un declive sustancial en las destrezas que se utilizan en el mismo, particularmente la auscultación.
Como ejemplo, en un estudio muy ambicioso de la Duke University se evaluaron las destrezas que se pueden adquirir al enseñar y practicar la auscultación.[3] Para demostrar la hipótesis se comparó a un grupo de estudiantes de medicina que estaban en el curso estándar y a otro grupo de estudiantes que iban a un curso intensivo de auscultación impartido en el simulador "Harvey" de paciente cardiológico; y otro grupo de enseñanza para la exploración física, frente a un grupo control. Inmediatamente después de la enseñanza, se evaluaron las destrezas de los grupos y se encontró que no hubo diferencia entre ambos. Incluso los médicos internos seguían teniendo dificultades para identificar correctamente tres simulaciones de enfermedad cardiaca valvular (insuficiencia mitral, estenosis mitral y regurgitación aórtica) antes y después de la intervención educativa. En ningún momento la proporción de respuestas correctas superó 64%. "Sus conclusiones fueron que, o no están enseñando bien, o no están enseñando correctamente, o lo suficiente".
El especialista aseguró que hasta hace algunos años se pensaba que la práctica clínica tenía muy buenos auscultadores, pues, por un lado, habían pasado toda su vida practicándola, pero también la gravedad de la enfermedad era mayor. Cuando se exploraba a un paciente con estenosis, su presión diastólica estaba por debajo de cero, por lo que su cabeza se movía de tal manera que no era necesario auscultar, era evidente que el paciente tenía regurgitación aórtica.
"Nosotros ahora queremos respuestas anticipadas", esta es la razón por la que el Dr. Narula ha propuesto que se agregue un quinto elemento a la semiología. El explorar a los pacientes a través de una ecografía va a dar una oportunidad diagnóstica al lado de la cama y agregará a la semiología cardiológica las enfermedades que padece el paciente.
También, consideró que es infortunado que el examen físico tradicional a menudo pueda dar como resultado un diagnóstico incorrecto. Incluso aseguró que el estetoscopio debería tener un menor papel, pues de acuerdo a su raíz etimológica, sirve para observar el pecho, "pero ni nos permite observar y ya se cuenta con una herramienta más eficiente para eso, que es la ecografía. Es momento de relegar el estetoscopio al museo Smithsoniano de historia", dijo.
Un diagnóstico no invasivo y más preciso
Por otro lado, las técnicas diagnósticas no invasivas han mejorado, las habilidades para detectar condiciones patológicas y los avances tecnológicos han reducido sus tamaños.
En el caso de la ecografía, se ha trabajado hasta el punto de que se puede llevar de un lugar a otro del hospital o en el consultorio dentro del bolsillo; actualmente el aparato llega a medir 3 x 4 pulgadas, lo cual da la habilidad de conectarlo al celular, tabletas o directo a la computadora de escritorio para hacer las insonaciones.
El Dr. Narula hizo hincapié en que muchas instituciones tienen estudios activos para poder establecer los estándares con el uso de estos dispositivos, y aunque hay mucho por aprender todavía, existen ejemplos que demuestran mayor exactitud de diagnóstico.
En un estudio del Cedars-Sinai Medical Center, en Los Ángeles, Estados Unidos, se compararon estudiantes que usan un dispositivo de insonación contra cardiólogos certificados con examen tradicional, los resultados establecieron que los estudiantes pudieron identificar el 75% de las patologías y el cardiólogo un 50%; incluso cuando se ve la especificidad, los estudiantes obtuvieron un 85% contra un 75%.[4]
La cantidad de capacitación que se requiere para tener los resultados óptimos todavía está en debate, pero la gente que ha probado la ecografía de mano tiene la confianza de que van a poder demostrar su uso. El Dr. Narula aseguró que no se está tratando de eliminar el ecocardiograma sino simplemente agregarlo a un examen simple y observar o no el movimiento de la arteria.
El Dr. Narula fue tajante, "a través de la insonación y los cinco o siete minutos que se pasan con el paciente, podríamos reconstruir la relación que se ha perdido con el paciente, particularmente en Europa occidental y en Estados Unidos", aseguró que hoy en día llega el paciente, no se habla con él, uno hace cinco pruebas y lo manda de regreso, "no queremos examinarlo, ni hablar ni escuchar al paciente, entonces por qué no tener a la mano algo que mejora la exactitud".
En un estudio realizado en Róterdam, Países Bajos, donde se utilizó la sonda de ecografía en el examen clínico, se pudieron identificar muchos sujetos falsos negativos, con anormalidades menores en los pacientes que en examen clínico se habrían mandado a casa diciéndoles originalmente que estaban normales (de 300 pacientes 84 no fueron referidos para una ecocardiografía estándar, pero el dispositivo de ecografía cardiaco realizado detectó anormalidades principales insospechadas omitidas en el examen físico en 14 de ellos (17%).[5]
Para concluir, si la insonación parece presentar mejoras significativas, ¿por qué no ha sido ampliamente aceptada? El estudio realizado por el Dr. Narula, el Dr. Chandrashekhar y el Dr. Braunwald asegura que muchos médicos se han preocupado de que la introducción de la tecnología al pie de la cama disminuya, de alguna manera, la rica tradición del examen utilizando solo nuestros sentidos, por lo que este debate se ve empañado por los temores de que la insonación pueda desplazar o disminuir los métodos que han sido útiles por años, lo que contribuiría a un mayor declive en las habilidades de examen físico.
En este sentido, los investigadores aclaran que en realidad no se trata de eliminar ninguno de los métodos anteriores, pero sí agregar a la exploración métodos que mejoren el establecimiento de un diagnóstico correcto de forma rápida y económica. "La insonación es un complemento de nuestros sentidos al pie de la cama y debe evaluarse como parte del protocolo de examen físico para situaciones en las que puede agregar valor".
Asimismo, enfatizan que las imágenes de cabecera no están destinadas a reemplazar las imágenes a gran escala para el manejo durante el tratamiento.
El Dr. Narula concluyó diciendo que la ecografía portátil va a ser una revolución en el examen médico en tiempo real, el costo de los dispositivos va a disminuir y se van a tener mejores usos. De esta manera, los estudiantes de medicina se van a exponer a esta tecnología y esto cambiará la forma en que se analizan a los pacientes. "Es la innovación de la educación en sonografia y que representa ubicuidad", agregó.
El Dr. Narula recibió múltiples dispositivos de ecografía de mano provistos para la educación de la escuela de medicina como apoyo de investigación de GE Healthcare y Philips Healthcare. Actualmente se encuentra en el proceso de desarrollar una colaboración de investigación similar con Vavehealth of California.
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Citar este artículo: Agregando un quinto pilar a la semiología cardiológica - Medscape - 26 de jun de 2018.
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