COMENTARIO

Sesión Plenaria de la cuarta reunión de la European Academy of Neurology (EAN) de 2018

Dra. Zaira Medina López

Conflictos de interés

26 de junio de 2018

Hola, soy la Dra. Zaira Medina, y el día de hoy me gustaría hablarles sobre los temas que se trataron en la sesión plenaria presidencial de la cuarta reunión de la European Academy of Neurology (EAN) de 2018.[1,2,3]

El primer tema se refirió a la patogénesis inmune de la esclerosis múltiple: Degeneración, inflamación y microbiota intestinal, presentado por el Dr. Hartmut Wekerle, inmunólogo premiado por diversos trabajos de investigación en este tema. Sabemos que las descripciones iniciales de una placa de esclerosis múltiple se hicieron hace 140 años y, actualmente, además de la neuroinflamación, se ha identificado un proceso neurodegenerativo propio de la enfermedad.

El sistema nervioso central es un sistema inmunológicamente estéril que reacciona de diferentes formas ante una lesión, ya sea autoinmune, infecciosa, tumoral, o degenerativa, teniendo como principal actor a las células de la microglia.

Es decir, la neuroinflamación es un disparador que activa la microglia, generando la expresión de citocinas y alteraciones mitocondriales, entre otras cosas. En la fisiopatogenia de la enfermedad, la neuroinflamación “espontánea” se considera uno de los primeros pasos, de tal manera que se han detectado algunos genes involucrados en la susceptibilidad para esclerosis múltiple, la expansión de células T en las placas de esclerosis múltiple, la presencia de folículos ectópicos de células B y su relación con la presencia de bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo, razón por la cual las terapias actuales incluyen el uso de inmunosupresores.

Observaciones recientes en modelos animales de encefalomielitis experimental sugieren que las alteraciones de la microbiota intestinal desencadenan la respuesta inmune anormal en el sistema nervioso. En el humano existen aproximadamente 10 x 1012 microorganismos intestinales de más de 2000 especies; la composición de la microbiota es dinámica y depende, entre otros factores, de la alimentación, consumo de medicamentos y posiblemente algunos factores genéticos. Algunas especies reconocidas en los modelos animales de encefalomielitis son Akkermansia, encontrada en mayor cantidad en los ratones que desarrollan la enfermedad desmielinizante y Sutterela, organismo con actividad inmunorreguladora en estudios in vitro. Es posible que exista una interacción entre la microbiota en el íleo y el tejido linfoide asociado al intestino (GALT), específicamente en la lámina propia de las vellosidades ileales, no en el colon, pero hasta ahora se desconoce qué tipo de estímulo desencadena esa respuesta anormal en el intestino.

De tal forma que el Dr. Wekerle concluyó que la inflamación, la neurodegeneración y la microbiota, parecen ser inseparables, el papel que desempeña la microbiota en la autoinmunidad del sistema nervioso central podría ser a través de la microglia, o bien, mediado por una respuesta autoinmune periférica, lo que podría tener consecuencias a largo plazo, como el uso de antibióticos, recomendaciones dietéticas, e incluso trasplante fecal en quienes padecen esclerosis múltiple.

La segunda ponencia estuvo a cargo del Dr. Philip Scheltens, quien habló sobre la evolución de la enfermedad de Alzheimer y la demencia, específicamente sobre la manera en la que los biomarcadores han revolucionado el campo. Desde su descripción inicial en 1980 hasta la actualidad, la tomografía por emisión de positrones con 18-FDG con el uso de Tau-PET, imagen por resonancia magnética), electroencefalograma y estudios de líquido cefalorraquídeo, ha cambiado el paradigma del diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer. De tal manera que quien tiene deterioro neurocognitivo con afección de la memoria episódica, pero presenta > 1 de los biomarcadores —atrofia mesial temporal en imagen por resonancia magnética, biomarcadores en líquido cefalorraquídeo, metabolismo anormal en la tomografía por emisión de positrones, o una mutación autosómica dominante en un familiar de primer grado—, es considerado con probable enfermedad de Alzheimer.

Por tanto, la forma contemporánea de ver a quienes padecen demencia, es definir si se trata de alguien con una patología compatible con enfermedad de Alzheimer, de acuerdo a los resultados de los biomarcadores, lo que ha permitido aclarar el diagnóstico en las clínicas de memoria, de tal manera que, a pesar de la evaluación clínica, después del empleo de biomarcadores, 7% llega a tener un diagnóstico diferente. Asimismo, este concepto también se aplica en pacientes con deterioro neurocognitivo menor en quienes se utilizan los biomarcadores, incluyendo aquellos con perfil neuropsicológico “subcortical” que tienen biomarcadores positivos para enfermedad de Alzheimer; de no ser así, su perfil podría hacernos pensar en otra entidad nosológica. En ese punto va implícita la rotura de un paradigma, es decir, “hoy en día no todos los pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen demencia”, como anteriormente se pensaba. Son estos pacientes los que, en un contexto apropiado, podrían considerarse para ser incluidos en un ensayo clínico de terapia modificadora de la enfermedad.

En el futuro, la realización de biomarcadores que permitan diagnosticar y evaluar la progresión de la enfermedad podría ser de utilidad para brindar un tratamiento individualizado con actividad directa contra la proteinopatía subyacente y, de este modo, proporcionar estrategias de prevención más dirigidas y efectivas.

Por tanto, podemos concluir que aún hay mucho trabajo por realizar, incluyendo la educación del paciente y su familia, así como evaluar con cautela a quien padece enfermedad de Alzheimer, ya que los biomarcadores son de gran ayuda, pero esto no significa que reemplazarán la invaluable labor del médico.

La última plática correspondió al Dr. Olesen, quien habló sobre algunos de los nuevos fármacos diseñados para la prevención de migraña, vinculados con la fisiopatología de este padecimiento. Básicamente se refirió a aquellos que actúan sobre el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), pues estudios recientes indican que galcanezumab, fremanezumab, erenumab y eptinezumab, son útiles en la prevención de migraña. Existen otros medicamentos que aún se encuentran en estudio, pero los mencionados serían el primer grupo de fármacos diseñado para la migraña, a diferencia de los que se han usado durante años, que corresponden a fármacos para otro tipo de patología.

Muchas gracias por su atención, soy la Dra. Zaira Medina, para Medscape en Español.

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