COMENTARIO

Actualización en cefaleas: Migraña crónica y cefalea por abuso de analgésicos

Dra. Zaira Medina López

Conflictos de interés

21 de junio de 2018

LISBOA, PRT. La cefalea representa una de las principales enfermedades neurológicas discapacitantes. Durante la cuarta reunión de la European Academy of Neurology (EAN) de 2018, los Dres. Julio Pascual y Rigmor Hojland Jensen abordaron el tema durante una sesión educativa. A continuación, un resumen:[1,2]

Migraña crónica ¿cefalea más frecuente?

Las visitas al servicio de urgencias de quienes padecen migraña crónica son más frecuentes que las de aquellos con esclerosis múltiple, por lo cual los costos sanitarios globales de la migraña crónica son mayores que los de dicha enfermedad desmielinizante. Si bien los criterios de migraña crónica son claros, en ocasiones los pacientes pueden cumplir criterios para migraña crónica y cefalea tensional crónica; en estos casos el diagnóstico que debe brindarse es de migraña crónica.

En el estudio Landmark se incluyó a 1203 pacientes con consulta por cefalea en 15 países, un 82% con diagnóstico inicial diferente a migraña fue diagnosticado como migraña (48% migraña establecida y 34% con probable migraña) después de consultar con un experto, de tal manera que la cefalea primaria más común de acuerdo a este estudio, es la migraña, a diferencia de lo que muchos médicos piensan tradicionalmente.[3] Es posible que esto se deba a la existencia demostrada en algunos estudios previos acerca del incremento en los niveles plasmáticos del péptido relacionado con el gen de la calcitonina, en pacientes con cefalea tensional crónica.

Por otro lado, en el estudio de un paciente con migraña crónica es conveniente evaluar la presencia de “disparadores” de cronicidad, como la trocleítis idiopática, considerada una de las causas de dolor ocular superpuesto en pacientes con migraña, que mejora con inyección de esteroides peritrocleares.

Una de las entidades a considerar en el diagnóstico diferencial de migraña, es el síndrome de cefalea y déficit neurológico con pleocitosis linfocitaria en líquido cefalorraquídeo (HaNDL), que consiste en episodios de cefalea precedida en un breve tiempo por el inicio de alguno de déficits neurológicos (hemiparestesia, disfasia o hemiparesia) con duración de más de cuatro horas (tal vez la diferencia pivote en el diagnóstico diferencial del aura migrañosa) y están asociados con pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo (>15 cel/campo) en ausencia de infección, y que no se explican por otro tipo de trastorno. Esta entidad afecta predominantemente a varones de 30 años, si bien los datos de focalización podrían confundirse con “aura prolongada”, es llamativo que no incluye síntomas visuales en la definición, que son los más frecuentes en el aura de migraña. Esta entidad podría simular migraña crónica, por tanto, hay que tomarla en cuenta.

El Dr. Pascual resaltó la importancia de un adecuado diagnóstico de la cronicidad de la migraña, para mejorar la discapacidad que esta conlleva.

Cefalea por abuso de analgésicos

Cuando el clínico se enfrenta a un paciente con cefalea, las siete preguntas más importantes son las siguientes:

  1. ¿Cuánto duran los episodios de cefalea? Segundos, minutos, horas o días.

  2. ¿Qué tan frecuente es la cefalea?

  3. ¿Cuál es la intensidad del dolor?

  4.  ¿Qué hace durante una crisis de cefalea? Para conocer si es incapacitante, o hay agravantes.

  5. ¿Dónde se localiza el dolor?

  6. ¿Cuáles son los síntomas asociados?

  7. ¿Toma algún medicamento para la cefalea?

De acuerdo a la Clasificación Internacional de Cefalea, existen 3 grupos. El primer grupo engloba las cefaleas primarias, el segundo las cefaleas secundarias, y el tercero se refiere a neuralgias. Entre los grupos 1 y 2 podemos considerar que algunas pueden ser crónicas.

La cefalea por abuso de analgésicos se define como aquella que ocurre en > 15 días/mes (en caso de analgésicos simples) en un paciente con un trastorno preexistente de cefalea; el siguiente criterio es el “abuso” regular durante > 3 meses de uno o más fármacos que pueden ser consumidos para el alivio sintomático agudo de la cefalea, aunque el criterio de tiempo es menor (≥ 10 días) en caso de que el paciente consuma opioides, ergotamina, triptanos o combinaciones de analgésicos, y que no se explica por otro tipo de trastorno.

La realidad es que en algunas clínicas de cefalea se reporta que las combinaciones de analgésicos son las responsables de la cefalea por abuso de analgésico en 39% - 42% de los casos; analgésicos simples en 29% - 38%, triptanos alrededor de 20%, opioides 6% - 25%, y ergotamina de 4% - 10%.

Es importante destacar que el abuso de analgésicos puede agravar cualquier tipo de cefalea primaria, pero con mayor frecuencia ocurre en migraña y cefalea tensional.

Los cuadros de cefalea por abuso de analgésicos son descritos por los pacientes como un dolor “sordo” moderado, holocraneano, sin síntomas asociados; el paciente suele despertar con la cefalea, pueden existir episodios superpuestos de crisis similares a la migraña, con efectos limitados de los medicamentos profilácticos. En promedio, estas personas consultan diversos médicos que prescriben 5,5 - 8,6 tratamientos diferentes.

Podríamos sugerir que una estrategia idónea para el adecuado tratamiento de estos pacientes incluye:

  • Educación del paciente.

  • Suspensión abrupta del analgésico responsable.

  • Alivio sintomático durante la suspensión.

  • Comienzo de tratamiento profiláctico.

  • Seguimiento y reevaluación de la cefalea.

  • Prevención de recaídas.

Como conclusión de esta sesión, la Dra. Jensen explicó que la desintoxicación del paciente parece ser la medida terapéutica más eficaz, con o sin profilaxis agregada.

Contenidos relacionados

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....