COMENTARIO

Actualización en epilepsia desde la cuarta reunión de la European Academy of Neurology (EAN) de 2018

Dra. Zaira Medina López

Conflictos de interés

16 de junio de 2018

LISBOA, PRT. Durante el Congreso de la European Academy of Neurology (EAN) de 2018 se presentó una sesión que se centró en la epilepsia.[1] A continuación su resumen:

Clasificación de los tipos de crisis epilépticas

En esta sesión, el Dr. Tim von Oertzen revisó algunos aspectos sobre la utilidad de la definición de las crisis; algunos objetivos de las diferentes formas de clasificar a la epilepsia incluyen universalización de la terminología, agrupación de los pacientes para recibir tratamiento, conocimiento de la asociación con algunos síndromes específicos y etiologías, e investigación sobre mecanismos de epileptogénesis.

En su más reciente versión, la clasificación de la International League Against Epilepsy (ILAE) enfatiza la terminología transparente, en la cual las definiciones se emplean tal como son las crisis, descartando “parcial compleja”, o “alteración discognitiva”, por considerarse poco claras. De tal manera que durante la semiología de una crisis epiléptica, los aspectos a incluir (de forma no jerárquica) son los siguientes:

  1. ¿Se trata de un evento epiléptico? En caso afirmativo, se recomienda definir lo siguiente:

    • El inicio de la crisis: puede ser focal, generalizado o desconocido

    • Conciencia: puede estar normal o alterada con la acepción de que la conciencia normal implica que el paciente está consciente durante toda la crisis.

    • Síntomas al inicio: se incluyen los rubros Motor y no motor, aquí vale la pena mencionar que se refiere al síntoma predominante.

  2. Otros aspectos, por ejemplo: Focal que evoluciona a tónico-clónica bilateral.

    El diagnóstico y tratamiento de quienes padecen epilepsia podría simplificarse mediante la semiología metódica descrita.

Asimismo, la clasificación de 2017 permite la interpretación de estudios complementarios para definir los tipos de epilepsia; se incluyen electroencefalograma (EEG), imagen por resonancia magnética (IRM), y estudios de sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR), para establecer el diagnóstico sindromático de la epilepsia.

De tal modo, el diagnóstico y tratamiento de quienes padecen epilepsia podrían simplificarse mediante la semiología metódica descrita y, por tanto, la identificación de algunos síndromes clínico-radiológicos y eléctricos definidos como epilepsia mioclónica juvenil, o epilepsia juvenil de ausencia, entre otros.

Terminología de los tipos de crisis

Con respecto a los términos importantes al momento de clasificar las crisis, el Dr. Phillp Ryvlin realizó una exposición de los mismos. Uno de ellos, que podría parecer muy “sencillo”, se refiere al término “focal” o “de inicio generalizado”. Tradicionalmente se ha definido como inicio focal a las crisis con presencia de “aura”, sin embargo, algunos autores han reportado la presencia de auras con relativa frecuencia en pacientes con epilepsia generalizada idiopática, algunas descritas de la siguiente manera: “Sentimientos que atraviesan el cuerpo, como si la sangre cambiara”, “náusea, procesamiento mental lento, sudoración”, “un espacio en blanco en la cabeza, pérdida de equilibrio”, “colores alrededor de las personas, deslumbrado, hipo, o sensación pulsátil en una extremidad”, lo cual puede complicar un poco diferenciar el tipo de crisis.

Por otro lado, la determinación del estado de conciencia podría complicarse más si el paciente puede responder o tener conductas automáticas durante una crisis, de tal manera que la sugerencia es que si la conciencia está alterada, al menos en una “parte” de la crisis, esta se define como crisis “con alteración de la conciencia”. La capacidad de “responder o hablar” durante una crisis es otro atributo clínico, puede estar intacto o alterado para las crisis con o sin alteración de la conciencia. Si bien es un aspecto descriptivo importante de las crisis, no se considera para fines de clasificación.

En relación al término “motor/no motor”, el ponente sugirió considerar el primer signo prominente, e interrogar tanto la presencia de automatismos (agresión, parpadeo, pedaleo, de índole sexual, caminar, correr, perseveración), como signos de inicio motor (disartria, posturas distónicas, incoordinación, crisis jacksonianas, parálisis, paresia), la posible lateralización de los síntomas, y síntomas sensitivos (auditivos, gustativos, sensaciones de frío-calor, vestibulares, visuales, olfativos, entre otros).

En su opinión, algunos aspectos que aún son ambiguos en la nueva clasificación incluyen la presencia de signos clínicos focales en epilepsia generalizada genética, y la dificultad para la diferenciación de una “verdadera” crisis que progresa a tónico-clónico generalizada.

Clasificación de la Epilepsia: ¿Vino antiguo con nueva piel?

El Dr. Eugene Trinka define la clasificación como el proceso de ordenar las diferentes entidades de acuerdo a sus características distintivas. Este concepto, aplicado a la epilepsia, nos permite definir en primera instancia una crisis epiléptica con una descripción detallada de la secuencia de eventos, lo cual constituye la taxonomía, y posteriormente un síndrome epiléptico de forma integral. En la nueva clasificación se incluyen las categorías con la finalidad de que el clínico tenga idea de los riesgos de comorbilidades, tales como dificultades en el aprendizaje, autismo, y riesgo de muerte, entre otros. Asimismo, se determinan las categorías estructural, genética, infecciosa, metabólica, inmunológica, y desconocida. Sin embargo, es conveniente enfatizar que la causa genética no excluye la contribución de algún factor ambiental.

Por otra parte, el término idiopático se refiere al hecho de que “no es precedido o causado por otro proceso”. En epilepsia esto se refiere a la posible predisposición hereditaria como etiología. Pero entonces ¿a qué se refiere el término encefalopatía epiléptica? En estos casos la actividad epiléptica por sí misma contribuye al deterioro neurocognitivo y conductual grave, independientemente de la patología subyacente, y puede haber empeoramiento con el tiempo. Muchos síndromes epilépticos asociados con encefalopatía tienen etiología genética.

En algunas ocasiones, aplicar el término “desconocido” dependerá de la profundidad del estudio para conocer la causa. Una de las conclusiones que considero más relevantes de esta ponencia, consiste en que el Dr. Trinka reconoció la evolución y revisión periódica de la clasificación como un proceso de aprendizaje en el cual, a través de la historia, han existido pocos pupilos, lo que hace imperiosa la necesidad de contar con entrenamiento continuo del clínico para su adecuada práctica.

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