Nota de la editora:
Esta serie de diabetes en la Práctica Clínica, presentada por el Dr. José Gotés Palazuelos, incluye un conjunto de videos con información actual relevante para el médico de primer contacto, con respecto a los factores de riesgo, diagnóstico, clasificación, comorbilidades, metas de tratamiento y consideraciones especiales para el control de los pacientes con diabetes.
Hola buen día, mi nombre es José Gotés Palazuelos y estoy grabando desde México para Medscape en Español.
Como hemos comentado en algunos de los videos, el control óptimo de la diabetes y de los diversos factores de riesgo cardiovascular es un aspecto crucial para la reducción de los eventos cardiovasculares y de complicaciones asociadas a la enfermedad. En este sentido, si bien es muy importante el manejo de los niveles de glucosa, también es relevante el establecimiento de metas que ayuden a mejorar a la dislipidemia, hipertensión arterial, enfermedad renal, etcétera. Por lo tanto, el enfoque integral de atención es el que mayor impacto tendrá sobre el paciente con diabetes.
Ahora, el control glucémico es fundamental para evitar desenlaces ominosos.[1] Los primeros estudios de control glucémico intensivo como el UKPDS y el DCCT dieron pie a las recomendaciones de que, a mayor control de los niveles de glucosa, menor riesgo en la aparición de complicaciones microvasculares por la enfermedad, que incluso, podían prevalecer a lo largo del tiempo en pacientes que lograran un buen control glucémico durante los estudios.
Los resultados de estos estudios de referencia hicieron que las metas de control glucémico fueran más estrictas. En efecto, se recomendó que el nivel de hemoglobina glucosilada fuera menor de 7% con el propósito de obtener un beneficio en la reducción de las complicaciones microvasculares. Sin embargo, en años siguientes, estudios como el ACCORD, ADVANCE y VADT, que reclutaron pacientes con diabetes prolongada y de alto riesgo cardiovascular, mostraron que el control glucémico intensivo disminuía la progresión de complicaciones microvasculares, pero no reducía un compuesto de eventos cardiovasculares, e incluso lo podrían aumentar (como en el estudio ACCORD). Este efecto se ha explicado por las características propias de los pacientes reclutados y por la presencia aumentada de hipoglucemia grave en los tres estudios. Por lo tanto, en el aspecto clínico, la búsqueda del control glucémico se basa en la valoración de riesgos y beneficios del control glucémico estricto tomando en consideración diversos aspectos de la enfermedad y del paciente.
Ahora, podríamos mencionar que se puede utilizar a la hemoglobina glucosilada, el automonitoreo intermitente de glucosa tanto en ayuno como posprandial, y, recientemente, el monitoreo continuo de glucosa como herramientas para establecer las metas de control de la enfermedad.
La hemoglobina glucosilada es una de las pruebas más utilizadas para el seguimiento de la diabetes. Su utilidad ha sido confirmada por diversos estudios en donde se ha visto que un valor menor a 7% reduce el riesgo de complicaciones microvasculares y que la reducción del riesgo es graduada, es decir, mientras más baja sea la hemoglobina glucosilada, menor el riesgo.
Ahora, un valor reducido de hemoglobina glucosilada puede significar mejoría del control o un paciente con eventos recurrentes de hipoglucemia, por lo que su interpretación requiere de la cuidadosa valoración del tratante. Si bien no es algo definitivo, la meta de hemoglobina glucosilada para la mayoría de los pacientes con diabetes es menor a 7%; sin embargo, esta meta debe individualizarse.
Es decir, un paciente de reciente diagnóstico, sin comorbilidades, con amplia esperanza de vida, pudiera ser susceptible a buscar un control estricto, incluso por debajo de 6,5%, si se puede realizar sin hipoglucemias.
En contraparte, pacientes de edad avanzada, con diabetes de larga duración, con múltiples comorbilidades o baja esperanza de vida, pudieran manejarse con una hemoglobina glucosilada hasta de 8%. Además, es posible utilizar los valores del automonitoreo de glucosa como parte de los objetivos del tratamiento. La glucosa capilar en ayuno y la glucosa posprandial tomada una a dos horas después de los alimentos, son las mediciones que sirven para revisar el estado glucémico del paciente, y para ajustar y monitorizar la respuesta al tratamiento, en particular con insulinoterapia.
Los valores recomendados por diversas asociaciones en este sentido es un nivel de glucosa capilar en ayuno entre 80 mg/dl a 130 mg/dl y menor a 180 mg/dl, para la glucemia posprandial.[1] Por otro lado, estas mediciones ayudan a valorar la fiabilidad de la hemoglobina glucosilada. Por ejemplo, si la hemoglobina glucosilada sale elevada a pesar de que los niveles de glucosa en ayuno son normales, entonces, puede deberse a que la glucemia posprandial está elevada y eso justifica ajustar el tratamiento establecido.
En la actualidad, el uso del monitoreo continuo de glucosa se está estableciendo como uno de los avances más importantes en el manejo de los pacientes con diabetes. En este aspecto, este método permite evaluar los niveles de glucosa de forma continua (casi en tiempo real), lo que permite revisar el tiempo que el paciente permanece con la glucosa en rango y fuera de rango (tanto arriba como abajo del rango), lo que facilita la modificación dinámica del manejo. Este tipo de vigilancia será cada vez más utilizada en la práctica clínica diaria conforme los costos de la reduzcan, y en un futuro es posible que este monitoreo sea el de preferencia para la vigilancia glucémica.
En videos anteriores hemos mencionado que el control de las comorbilidades en el paciente con diabetes puede tener un gran impacto en la reducción de eventos micro- y macrovasculares. Por lo tanto, las metas de control deben abordar el mantener una presión arterial menor a 140/90 mm Hg y en algunos casos de alto riesgo cardiovascular, menor a 130/80 mm Hg. Aunado a ello, dentro del perfil lipídico del paciente, el nivel de triglicéridos se busca mantener en 150 mg/dl, mientras que el colesterol LDL con valores menores a 100 mg/dl y de 70 mg/dl en pacientes con alto riesgo cardiovascular. También, como se ha comentado anteriormente, el control del peso es un aspecto indispensable. Las metas de pérdida de peso en un paciente con diabetes y sobrepeso u obesidad rondan entre 7% a 10% en el mediano plazo (6 meses), buscando continuar con esto de forma prolongada.
Como puede inferirse, las metas de control en el paciente con diabetes permiten buscar un manejo apropiado para cada paciente, tomando en cuenta que cada uno debe valorarse de forma individual y plantearse objetivos a corto (3 meses), mediano (6 meses) y largo plazo.
En el siguiente video, hablaremos un poco acerca del uso de hipoglucemiantes en el contexto del control del paciente con diabetes de tipo 2.
Les agradezco su atención, soy José Gotés, para Medscape en Español.
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Citar este artículo: Metas de control en el paciente con diabetes - Medscape - 21 de jun de 2018.
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