Nuevas guías europeas sobre hipertensión impactan al tratamiento inicial y mantienen la designación "normal elevada"

Conflictos de interés

14 de junio de 2018

BARCELONA, ESP. Las nuevas guías europeas para diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial mantienen el sistema de clasificación anterior, basado en las cifras de presión arterial, pero recomiendan un enfoque de tratamiento inicial más intensivo,[1] en comparación con la versión previa dada a conocer en 2013.

Las guías de la European Society of Cardiology (ESC) y la European Society of Hypertension (ESH) de 2018 todavía clasifican a los pacientes con presión sistólica y diastólica de 130 a 139/85 a 89 mm Hg bajo la categoría de "presión arterial normal elevada".

Lo nuevo en 2018 radica en que las guías europeas recomiendan farmacoterapia para lograr una presión arterial sistólica de menos de 140 mm Hg como objetivo en la mayoría de pacientes con presiones arteriales más elevadas, pero también de menos de 130 mm Hg para pacientes menores de 65 años que pueden tolerarla.

Los umbrales de tratamiento de presión arterial contrastan con los de las guías estadounidenses de 2017 controversiales que produjeron en forma conjunta el American College of Cardiology (ACC), la American Heart Association (AHA), y otras sociedades.

Clasifican el rango de 130 a 139/80 a 89 mm Hg como hipertensión en etapa 1. Además, para la mayoría de pacientes con presión arterial de este rango o más alta, independientemente de la edad, recomiendan farmacoterapia para reducir la presión arterial por debajo de 130/80 mm Hg.

"Hemos analizado las cifras de presión arterial elegidas como objetivo, recomendando que todos los pacientes, inclusive los de edad más avanzada, han de alcanzar una presión arterial inferior a 140/90 mm Hg como el primer objetivo", comentó a Medscape el Dr. Bryan Williams, del University College London, en Londres, Reino Unido.

El Dr. Williams copresidió la comisión para elaborar las guías sobre hipertensión de 2018 de ESC/ESH, con el Dr. Giuseppe Mancia, de la Università degli Studi di Milano, en Milán, Italia. Presentaron el documento (que está programado para publicación formal en agosto) en el 28.o Congreso Europeo sobre Hipertensión y Protección Cardiovascular (ESH).

"En personas menores de 65 años recomendamos establecer como objetivo cifras de presión sistólica de 130 mm Hg y más bajas, si es posible, pero no inferiores a 120 mm Hg", señaló el Dr. Williams. La cifra aconsejada como objetivo es de menos de 140 mm Hg para pacientes de 65 años y más, según se tolere, "pero no menos de 130 mm Hg".

Se recomienda una cifra de presión diastólica inferior a 80 mm Hg para todas las personas que estén recibiendo farmacoterapia.

"Demasiado para muchos pacientes de edad avanzada"

Estas recomendaciones se podrían considerar menos radicales que la guía estadounidense, sobre todo en pacientes de edad más avanzada", observó el Dr. Williams. En su mayor parte, las guías estadounidenses no hacen una diferenciación en los objetivos de tratamiento de presión arterial según la edad, recomendando como cifra sistólica menos de 130 mm Hg casi para todos.

"Desde mi punto de vista, esto es demasiado para muchos pacientes de edad avanzada, sobre todo para aquellos con presión arterial inicial muy elevada. Por lo general hemos recomendado no descender a menos de 130 mm Hg la presión arterial en estos pacientes", indicó el especialista.

Asimismo, el Dr. Williams destacó: "La guía de Estados Unidos optó por definir de nuevo la hipertensión como etapa 1 cuando la presión arterial sistólica es mayor de 130 mm Hg. No apoyamos esta postura, y definimos la hipertensión como una presión arterial de consultorio superior a 140/90 mm Hg, pues no pensamos que esté justificado algún cambio en esta clasificación".

Algunos médicos de ambos lados del Atlántico consideran demasiado expansiva la clasificación como hipertensión de etapa 1 la presión arterial del rango de 130 a 139/80 a 89 mm Hg en las guías estadounidenses de 2017, la cual previamente se había denominado "prehipertensión".

Según se reportó recientemente en Medscape Noticias Médicas, en un análisis en JAMA Cardiology se estimó que la clasificación en etapa 1 acoge 45,4% de la población estadounidense o 105 millones de adultos. Hay un aumento brusco de casi la mitad, en comparación con la clasificación de hipertensión más baja de las guías estadounidenses previas.

Comenzar con una píldora con doble fármaco

Las guías europeas también cambiaron de 2013 a 2018 en cuanto a su enfoque intensificado en el control de la presión arterial desde el inicio del tratamiento farmacológico.

"Las nuevas guías de ESC-ESH han hecho una nueva recomendación radical para tratar la hipertensión en la mayoría de pacientes mediante farmacoterapia con dos agentes como tratamiento inicial, y por lo general como combinación en una sola píldora", expresó el Dr. Williams.

El documento europeo previo planteó el tratamiento inicial con dos fármacos más como una excepción que como una regla, recomendando una prueba de monoterapia inicial en la mayoría de pacientes. Afirmaba que se pueden considerar dos fármacos en pacientes que comienzan el tratamiento con una presión arterial muy alta o en aquellos con enfermedad cardiovascular.

"El objetivo aquí es tratar de normalizar el concepto de que los pacientes por lo general deben abordarse con dos fármacos como tratamiento inicial", señaló.

"Recomendamos el tratamiento con un solo fármaco cuando es posible para tratar de mejorar el cumplimiento, lo cual es un factor importante que contribuye al control deficiente de la presión arterial. Consideramos que esto transformará las tasas de control arterial, si se adopta".

Las guías estadounidenses de 2017 recomiendan que a la mayoría de adultos con presión arterial de un rango que sea indicación para la farmacoterapia, se debe iniciar tratamiento farmacológico con dos compuestos, sobre todo si inicialmente tienen hipertensión en etapa 2, es decir, una presión superior a 140/90 mm Hg, o son afroestadounidenses.

La farmacoterapia inicial recomendada para la hipertensión no complicada en el nuevo documento europeo incluye un inhibidor de enzima convertidora de angiotensina (ECA) (ECA-I) o un antagonista de receptor de angiotensina (ARA), más un bloqueante del canal de calcio (BCC) o un diurético, de preferencia en una sola píldora.

El tratamiento gradual consistiría en un ECA-I/ARA más un bloqueante del canal de calcio y un diurético, también idealmente en una sola píldora.

Para los pacientes que todavía no han cumplido su objetivo de tratamiento, se podría añadir espironolactona, un diurético más estandarizado, o un a-bloqueante o b-bloqueante.

Los b-bloqueantes deben considerarse en cualquier etapa, señala la guía, para los pacientes con indicación aceptada para ellos, como cardiopatía isquémica, o fibrilación auricular.

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