COMENTARIO

Avances en cáncer renal con el Dr. Chacón y el Dr. Gomez, desde el Congreso Anual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) de 2018

Dr. Henry Gomez Moreno; Dr. Matías Chacón

Conflictos de interés

18 de junio de 2018

Dr. Henry Gomez: Muy buenas tardes. Estamos grabando para Medscape en Español desde Chicago, en la Conferencia ASCO 2018.

En esta oportunidad hemos encontrado datos muy valiosos en cáncer de riñón. Uno de ellos en la plenaria, y otros (…). Para esto tenemos al Dr. Matías Chacón, presidente de la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC), en Buenos Aires, Argentina. Bienvenido, doctor. Un gusto tenerlo aquí.

Dr. Matías Chacón: Muchas gracias por la invitación.

Dr. Henry Gomez: Dr. Chacón, por favor díganos que le pareció CARMENA, un estudio francés liderado por urólogos.[1]

Dr. Matías Chacón: Bueno, es un estudio esperado hace muchos años. Lleva más de 9 años de diseño, es una pregunta o una interrogante en la nueva era de medicamentos específicos, blanco-dirigidos, o terapias dirigidas, para saber si el hecho de extirpar parte del riñón (o el riñón) en el contexto de enfermedad metastásica desempeña un papel importante, más allá del tratamiento sistémico que se brinda.

Es el primer estudio aleatorizado con terapias dirigidas. Los antecedentes que teníamos eran sobre la cirugía citorreductiva con interferón frente a interferón solo. Y esos resultados favorecían a la terapia de citorreducción más interferón. En esta era, donde aún no teníamos datos prospectivos, esta es la primera evidencia a priori, y al esperar ansiosos los resultados, nuestra percepción era que la cirugía más el inhibidor de tirosina quinasa iba a tener un impacto positivo en la terapia del cáncer de riñón avanzado. Esto es, que la citorreducción seguía siendo un estándar.

Es un estudio diseñado con un argumento estadístico de no inferioridad, con un hazard ratio menor a 1,2; se enrolaron 450 pacientes en este estudio, que no representan la característica poblacional de cáncer de riñón avanzado, ya que 44% de los pacientes era de mínimo riesgo, es decir, tenían mucho volumen tumoral con deshidrogenasa de lactato (DHL) elevada, hipercalcemia y anemia, que son todos los criterios utilizados de forma estándar, y empleados desde que el consorcio en enfermedad avanzada en cáncer de riñón los determinó como criterios validados para enfermedad metastásica.

Esperábamos que la cirugía siguiera desempeñando un papel importante en la enfermedad metastásica.

El objetivo primario era la sobrevida global en un estudio de no inferioridad. Y el resultado fue que el hecho de hacer tratamientos sistémicos, en este caso sunitinib, no es inferior a realizar cirugía con sunitinib. Por tanto, si uno ve en forma directa los datos, mostrarían que la cirugía se debe dejar de hacer en cáncer de riñón avanzado.

Dr. Henry Gomez: Ahora, se colocaron tres escenarios. Uno evidentemente no es viable a la cirugía, pero hay otro con mínima enfermedad. ¿Considera que ese grupo de pacientes de muy buen pronóstico todavía tiene opción a la cirugía?

Dr. Matías Chacón: Lo blanco sigue siendo blanco y lo negro sigue siendo negro. El problema son las zonas intermedias o los matices, donde creo que, en ese escenario, la cirugía tiene un rol. Pero ahora contamos con una herramienta, un estudio clínico que nos permite iniciar tratamientos sistémicos y ver qué sucede a lo largo del tiempo (el tiempo es x); esto es muy difícil de establecer, ya que debemos considerar que gran parte de los pacientes no randomizados recibió cirugía.

Entonces, esto apoya la idea de que eventualmente los médicos realicen cirugía en un subgrupo de pacientes. El paciente que está en el medio, que no es un sector ni tan claro, ni tan oscuro en la decisión, es al que se puede individualizar la cirugía.

Dr. Henry Gomez: Deberíamos empezar con terapias sistémicas. En relación a la enfermedad metastásica y la innovación de inmunoterapia, ¿qué es lo mejor que ha visto en ASCO?

Dr. Matías Chacón: Las aprobaciones recientes por la US Food and Drug Administration (FDA) de ipilimumab más nivolumab en primera línea en el estudio randomizado contra sunitinib, cambió un poco el paradigma del tratamiento sistémico en esta enfermedad, en beneficio claro de la terapia inmunooncológica en pacientes con riesgo intermedio pobre. Esa es la combinación, pero sabemos que la combinación en melanoma, así como los estudios clínicos demostrados en cáncer de pulmón y de riñón, muestran toxicidad elevada. Y realmente es un hecho importante para que los pacientes mantengan la terapia, y una satisfactoria o adecuada calidad de vida.

Entonces, la interrogante era saber si la monoterapia tenía utilidad en primera línea en cáncer de riñón. Se presentó el trabajo de pembrolizumab, el estudio KEYNOTE-427, donde 110 pacientes con carcinoma de células claras recibieron pembrolizumab a 200 mg cada 3 semanas.[2] El resultado fue más que relevante. La tasa de respuesta fue de 38%, lo que significa que realmente más de un tercio de pacientes se benefició de forma real. Asimismo, identificando algunos subgrupos muy interesantes, como son los de pobre riesgo, se encontró más de 40% de respuestas objetivas, que era la finalidad primaria del estudio. El tiempo a la progresión fue de 8,7 meses para toda la población, pero sabemos que, en inmunoterapia el tiempo a la progresión no es uno de los objetivos primarios, sino la sobrevida. Lo que vimos en estos 110 pacientes tratados con pembrolizumab en primera línea fue que, a un año, 88% estaba libre de progresión.

Dr. Henry Gomez: Bueno, muchas gracias por venir. Por favor, unas palabras para los oncólogos de Sudamérica.

Dr. Matías Chacón: Muchas gracias por la invitación; realmente este es un escenario óptimo para poder transmitir o dedicar tiempo, y hacer no solamente la traducción física, sino también lo que experimentamos en el congreso de ASCO para toda Latinoamérica. Gracias.

Dr. Henry Gomez: Adiós, muy amable.

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