COMENTARIO

Lo mejor en cáncer de pulmón con el Dr. Magallanes, desde el Congreso Anual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) de 2018

Dr. Manuel E. Magallanes Maciel

Conflictos de interés

12 de junio de 2018

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

Hola, muy buenos días. Bienvenidos a Medscape en Español. Soy el Dr. Manuel Ernesto Magallanes Maciel. Hoy les voy a hablar de los avances y las presentaciones en el Congreso de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) de 2018, con respecto al cáncer pulmonar.

Los avances en el cáncer pulmonar en este ASCO fueron trascendentes. Realmente fue un congreso que nos dejó información importante. Vamos a dividirla en tres partes.

Sin mutaciones

La primera parte será referente a los avances que se presentaron en cáncer pulmonar que no expresa mutaciones o un driver tumoral.

En este caso, básicamente vamos a dividir en dos vertientes: 1) los avances que se presentaron en carcinoma escamoso de pulmón, y 2) los relacionados con adenocarcinoma.

Escamoso

En el carcinoma escamoso de pulmón debemos centrarnos principalmente en dos estudios: Keynote-407,[1] y el estudio IMpower131,[2] —en donde se verificó el beneficio del uso de quimioterapia con inmunoterapia, en este caso, pembrolizumab y atezolizumab—. En ambos estudios hubo un impacto importante en cuanto a sobrevida global y sobrevida libre de progresión de los pacientes, de tal modo que actualmente, utilizar inmunoterapia tanto con pembrolizumab como con atezolizumab en cáncer pulmonar de tipo escamoso, se podría considerar como un estándar. Esencialmente, es interesante el hecho de que este beneficio también se observa en pacientes que expresan PD-L1 y entre más lo expresan, más impacto se encuentra en los resultados de estas drogas.

Adenocarcinoma

Otra vertiente fue sobre el adenocarcinoma, donde básicamente hubo varios estudios. Uno que presentó en la sesión plenaria el Dr. Gilberto Lopes, en donde se habló de Keynote-042.[3] Por otro lado, se mencionó IMpower150,[4] en cuanto a los resultados finales de sobrevida global. Otro estudio fue la cohorte G del estudio Keynote-021,[5] y finalmente se presentaron algunos de la porción del PD-L1 negativo del CheckMate-227.[6]

Principalmente se hizo referencia a que las combinaciones con inmunoterapia y quimioterapia (por ejemplo, en el adenocarcinoma) también impactan la sobrevida global, sobre todo en aquellos pacientes que expresan más allá de 1% de PD-L1, y esencialmente en el Keynote-042, este beneficio lo apreciamos de nuevo en aquellas cohortes en las que casi se llega más allá de los 20 meses de sobrevida global en pacientes que tienen más de 50% de PD-L1. Aun así, para todos los que expresan más de 1% existe un beneficio de sobrevida global. Creo que una porción de debate será acerca de la verdadera magnitud del beneficio, si este es equivalente en pacientes que tienen más de 50% con respecto al uso de monoterapia, o si realmente es lo suficientemente bueno como para pasar a estos pacientes a partir de 1%, a una combinación de inmunoterapia más quimioterapia.

Por otro lado, ya se había observado que los resultados del IMpower150 en cuanto a las circunstancias de sobrevida global, y de sobrevida libre de progresión, nos muestran que es positivo para la sobrevida global, que excede también los 20 meses, y en donde el uso de cuatro drogas con quimioterapia más bevacizumab más atezolizumab es positivo a este endpoint, lo que nos lleva a pensar que esto podría ser una estrategia válida y realmente importante para el manejo de pacientes con cáncer pulmonar, en lo sucesivo.

También habrá que encontrar el momento más apropiado para su uso, pero hoy pareciera que este beneficio se da independiente del uso del PD-L1, y puede otorgar algún tipo de beneficio en pacientes que expresan mutaciones activadoras.

Carga de mutación del tumor

Otro aspecto interesante que se tocó en este ASCO fue el valor del uso del tumor mutation burden (carga de mutación del tumor) para definir a ciertos pacientes. Entonces, en la cohorte del CheckMate- 227, que evalúa pacientes que tienen menos de 1% de PD-L1, también se encontró que aquellos con un tumor mutation burden de más de 15 mutaciones por megabase (10 a 15 mutaciones por megabase) se ven beneficiados del uso de una combinación de inmunoterapia con ipilimumab y nivolumab. Así, parece ser que el tumor mutation burden se convierte en un complemento muy importante para pacientes que no expresan PD-L1, y que podría ser una manera de diferenciar a pacientes que únicamente con tumor mutation burden pueden beneficiarse del uso de inmunoterapia por sí solos. Además, se presentó un estudio que correlacionó el tumor mutation burden con la duración de la respuesta.

Estrategia para mutaciones en el receptor del factor de crecimiento epidérmico 

Finalmente, el último gran avance que se presentó fue la estrategia para tratar pacientes con receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) mutado, para lo que se presentaron dos estudios interesantes: ARCHER-1050,[7] en el que se comparó dacomitinib contra gefitinib, donde dacomitinib, que es un inhibidor de tirosina quinasa (TKI) de segunda generación, brinda un beneficio en la sobrevida global, llegando aproximadamente a 14 meses de sobrevida libre de progresión, y por otro lado, un estudio japonés que compara el uso de gefitinib con quimioterapia frente a gefitinib, donde también existe un impacto importante en la sobrevida libre de progresión, y en la sobrevida global.

De tal modo que esto, aunado a estudios que se presentaron de erlotinib más bevacizumab, nos sugiere que la mejor estrategia para utilizar, por ejemplo, un inhibidor de tirosina quinasa de primera generación, es con la combinación de un antiangiogénico o de quimioterapia, o quizá la mejor elección sea empezar con un inhibidor de segunda generación y posteriormente secuenciar un inhibidor de tercera generación, o dejarlo únicamente con un inhibidor de tercera generación en primera línea.

Creo que hasta el momento, esto es lo más relevante del congreso en cuanto a cáncer de pulmón.

Concluyo añadiendo que también se presentó un estudio en ALK positivo, en el que brigatinib casi triplica la eficacia con respecto a ceritinib en pacientes que fueron refractarios al uso de crizotinib en primera línea.[8]

Muchas gracias.

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