CHICAGO, USA. La quimioterapia adyuvante no es necesaria para una gran proporción de mujeres con cáncer de mama en etapa temprana, de acuerdo con los nuevos hallazgos que "cambian la práctica", según consenso de expertos.[1,2]
Los resultados provienen de un estudio con financiación federal, el estudio TAILORx (Assigning IndividuaLized Options for TReatment), que incluyó a más de 10.000 pacientes y evaluó el ensayo de expresión de 21 genes tumorales (Oncotype Dx, Genomic Health).
"Este es el estudio más extenso que se haya realizado sobre quimioterapia adyuvante en cáncer de mama", indicó el autor principal del estudio, Dr. Joseph A. Sparano, director asociado de investigación clínica en el Albert Einstein Cancer Center y el Montefiore Health System en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos, y vicepresidente de ECOG-ACRIN Cancer Research Group.
"Lo que estábamos tratando de hacer con este estudio era 'ensartar la aguja'", señaló.
"Desde una perspectiva general, y en términos de la repercusión en el tratamiento, la aplicación de esta prueba en la práctica clínica en esta población evitará la quimioterapia a cerca de 70% de pacientes, y la limitará a 30% que puede beneficiarse de ella", añadió.
Los resultados demostraron que aproximadamente 70% de las pacientes con cáncer de mama positivo para receptor hormonal, negativo para factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2), sin afectación de ganglios axilares, que recibieron una puntuación de rango medio (intermedia) en la prueba Oncotype Dx, podrían evitar la quimioterapia. El estudio no demostró ninguna diferencia en la sobrevida libre de progresión, independientemente de que estas mujeres se trataran con quimioterapia sola o mediante la combinación de endocrinoterapia con quimioterapia.
Los resultados fueron presentados durante la Sesión Plenaria en el Congreso Anual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) de 2018 y publicados simultáneamente en The New England Journal of Medicine.
Beneficio indeterminado
Aproximadamente la mitad de todos los cánceres de mama es positiva para receptor hormonal, negativa para HER2, y no afecta a ganglios axilares (es decir, como en la población del estudio), pero hasta 30% de las pacientes tiene recidivas no curables hacia los 10 años, explicó el Dr. Sparano.
La quimioterapia posquirúrgica suele recomendarse para reducir este riesgo de recaída, pero el beneficio absoluto es pequeño (3% a 5%). "Esto da lugar a que muchas mujeres reciban sobretratamiento, pues la endocrinoterapia sería adecuada", explicó.
Oncotype Dx es un ensayo de expresión génica disponible en el comercio, que proporciona información sobre el pronóstico en el cáncer de mama positivo para receptor hormonal, con una puntuación de recidiva que fluctúa de 0 a 100.
Se considera que las pacientes que obtienen una puntuación alta (definida como 26 o más alta, o a veces como 39 o más alta) con alto riesgo de recaídas, se benefician de la quimioterapia.
Se considera que las pacientes que obtienen una puntuación baja (0 a 10) tienen una tasa muy baja de recidiva a distancia (2% a los 10 años), y que no es probable que la recidiva resulte afectada con el empleo de la quimioterapia adyuvante.
En consecuencia, estas mujeres pueden omitirla.
Sin embargo, para pacientes con puntuación del rango intermedio entre estos dos extremos (aproximadamente dos tercios de las que se someten a las pruebas) no ha estado claro si la quimioterapia reduciría el riesgo de recidiva.
Así que para investigar esto se estableció el nuevo estudio.
Ningún beneficio para la mayoría de pacientes
En el estudio se reclutó a 10.273 mujeres con cáncer de mama positivo para receptor hormonal, negativo para HER2, y sin afectación de ganglios axilares, y de este grupo, 6711 tuvieron una afectación de rango medio de 11 a 25.
Fueron aleatorizadas para recibir endocrinoterapia sola o endocrinoterapia y quimioterapia.
En el análisis final, con una mediana de seguimiento de 90 meses, hubo 836 episodios de recidiva de enfermedad invasiva, un segundo cáncer primario o muerte. Esto incluyó 338 (40,4%) recidivas de cáncer de mama como primer evento, de las cuales 199 (23,8% de los eventos totales) fueron recidivas a distancia.
En general, la endocrinoterapia fue no inferior a quimioterapia más endocrinoterapia, con un hazard ratio (HR) de recidiva de enfermedad invasiva, segundo cáncer primario o muerte, de 1,08 (endocrinoterapia frente a terapia combinada; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,94 - 1,24; p = 0,26).
Asimismo, la endocrinoterapia sola también fue no inferior para otras variables que consistieron en no recidiva de cáncer de mama en un sitio a distancia (HR para la recidiva: 1,10; p = 0,48), no recidiva de cáncer de mama en un sitio distante o local-regional (HR para la recidiva: 1,11; p = 0,33), y sobrevida global (HR para muerte: 0,99; p = 0,89).
Las tasas a 9 años fueron similares entre los dos grupos para la sobrevida libre de progresión (83,3% frente a 84,3%), recidiva a distancia (94,5% frente a 95,0%), y sobrevida global (93,9% frente a 93,8%).
Sin embargo, al parecer la quimioterapia tuvo algún beneficio en pacientes que tenían 50 años de edad o menos, con una puntuación de recidiva de 16 a 25.
"Un hallazgo muy importante consistió en el hecho de que en un análisis explorador en el grupo aleatorizado, que realizamos para asegurarnos de que no hubiera algún subgrupo que pudiera derivar algún beneficio de la quimioterapia, encontramos una interacción entre la edad y la puntuación de recidiva", señaló el Dr. Sparano.
Las mujeres más jóvenes (< 50 años) con una puntuación de recidiva de 16 a 25, recibieron algún beneficio de la quimioterapia. Hubo 2% menos recidivas a distancia para las puntuaciones de recidiva de 16 a 20, y 7% menos para las puntuaciones de recidiva de 21 a 25.
"Esta información puede hacer que algunas mujeres con puntuaciones de recidiva en este rango acepten la quimioterapia", explicó.
"Definitivamente modifica la práctica"
Al solicitarle un comentario independiente, el Dr. Charles L. Shapiro, profesor de medicina, y director de investigación transferible de cáncer de mama y sobrevida de cáncer en el Tisch Cancer Institute de la Icahn School of Medicine at Mount Sinai en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos, manifestó a Medscape Noticias Médicas que "esto definitivamente modifica la práctica".
"Sabíamos sobre pacientes con bajo riesgo, y prácticamente podíamos seleccionar a las que no necesitaban quimioterapia. Y sabíamos que pacientes con alto riesgo requerían quimioterapia", resaltó.
Sin embargo, la situación era muy diferente con respecto a las pacientes con riesgo intermedio, y siempre hubo duda respecto a si necesitaban quimioterapia. "Muchos teníamos dudas acerca de qué hacer", indicó el Dr. Shapiro.
"Pero esto responde definitivamente que la quimioterapia no beneficia a pacientes con puntuaciones de recidiva de 11 a 25", continuó. "Muchos médicos temían no administrar quimioterapia a pacientes de ese grupo, pues no querían arriesgarse a solo tratar con endocrinoterapia cuando no se sabía el beneficio de la quimioterapia".
Ahora la situación ha cambiado, y los resultados de este estudio "han sepultado a la quimioterapia".
"Lo que esto significa es que 70% de las pacientes no necesita quimioterapia si su cáncer expresa receptor de estrógeno (ER) y no tienen ganglios afectados, y este es un estudio definitivo, y dice que no", explicó. "Muchos teníamos conflicto, y algunos estábamos administrando quimioterapia, pero ya no lo haremos".
El siguiente paso es ver qué tan bien se podrían extrapolar estos datos a pacientes con enfermedad positiva para ganglios. En un estudio aleatorizado prospectivo se acaba de concluir el reclutamiento de mujeres con uno a tres ganglios afectados y puntuación de recidiva de menos de 25. Señaló que considera que los resultados serán similares a los del estudio TAILORx.
Este estudio realmente "detiene la realización de grandes estudios que el National Cancer Institute (NCI) en realidad ya no hace. Ya no dan financiación, y cuesta millones hacer estos estudios y realizar el seguimiento", expresó el especialista.
"Pero un estudio de este tamaño está potenciado para proporcionar respuestas definitivas a las preguntas".
El Dr. Elias Obeid, director del programa Evaluación del Riesgo de Cáncer Ovárico y Próstata en el Fox Chase Cancer Center, Filadelfia, Estados Unidos, hizo eco de que estos datos realmente modifican la práctica clínica, "y evitarán que miles de mujeres reciban quimioterapia innecesaria".
"Hasta ahora hemos estado ofreciendo quimioterapia a las mujeres porque no sabíamos si había un beneficio o falta del mismo en este grupo de pacientes con cáncer de mama de riesgo intermedio, según el ensayo de la actividad de 21 genes.
Sin embargo, con una recomendación basada en evidencia, ahora podemos reducir el tratamiento, evitar la quimioterapia, tratar únicamente con hormonoterapia, y todavía tener una tasa considerable de sobrevida en el cáncer de mama de etapa temprana".
El experto de la ASCO, Dr. Harold Burstein, Ph. D., también opinó sobre los resultados.
"La decisión más difícil que debemos tomar con estas pacientes es acerca de la conveniencia de recomendar la quimioterapia adyuvante, con todos sus efectos secundarios y sus posibles beneficios", concluyó.
El Dr. Burstein, quien también es médico e investigador clínico en el Breast Oncology Center en el Dana Farber Cancer Institute en Boston, Estados Unidos, puntualizó: "Si alguna vez has ejercido como médico o si eres paciente en un consultorio, hay una enorme diferencia entre decir 'se puede beneficiar un poco o no se beneficiará en absoluto'".
Con estos datos, a la mayoría de mujeres a las que se realiza esta prueba se le puede decir que no necesita quimioterapia, con gran confianza y tranquilidad.
Sin embargo, el Dr. Burstein puntualizó que debido a que esta prueba ya ha estado disponible durante 12 años, surge una pregunta: "¿Por qué necesitamos este estudio para validar esta experiencia?".
El estudio es importante por varias razones, destacó. En primer lugar, los datos originales sobre el ensayo Oncotype se basaron en esquemas de quimioterapia que ahora tienen 25 años de antigüedad. "Así que existía la duda acerca de que los resultados serían diferentes con el empleo de agentes de quimioterapia modernos".
"En segundo lugar, los métodos de endocrinoterapia han cambiado, lo cual también podría haber afectado estos resultados. En tercer lugar, ahora tenemos una validación prospectiva de los datos".
También resaltó que este estudio no se trata realmente de reducir el tratamiento, pues su objetivo fue no solo utilizar menos tratamiento. "El objetivo fue individualizar el tratamiento, y eligieron el título TAILORx de manera muy adecuada", añadió.
"Esto nos permite individualizar el tratamiento con base en datos científicos extraordinarios y validación", concluyó.
Este estudio recibió financiación principalmente del National Cancer Institute, parte del National Institute of Health. Brindaron apoyo adicional: Breast Cancer Research Foundation, Komen Foundation y U.S. Postal Service Breast Cancer Stamp. El ECOG-ACRIN Cancer Research Group diseñó y realizó el estudio. El Dr. Sparano ha declarado las siguientes relaciones: Funciones de consultoría o asesoría en Genentech/Roche, Novartis, AstraZeneca, Celgene, Lilly, Celldex, Pfizer, Prescient Therapeutics, Juno Therapeutics y Merrimack; acciones y otras participaciones accionales en Metastat; y financiación para investigación (institucional) de Prescient Therapeutics, Deciphera, Genentech/Roche, Merck, Novartis y Merrimack. Varios coautores han declarado tener relaciones económicas con la industria. El Dr. Shapiro y el Dr. Burstein han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: TAILORx: La quimioterapia no es necesaria casi en ningún cáncer de mama temprano - Medscape - 6 de jun de 2018.
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