Es “necesario abordar” problemas más generales en pacientes de edad avanzada con cáncer

Liam Davenport

Conflictos de interés

3 de junio de 2018

CHICAGO, USA. Proporcionar una evaluación geriátrica como parte de la asistencia sistemática a oncólogos que tratan a pacientes de edad avanzada con cáncer (> 70 años) permite al médico tener una conversación de más calidad sobre problemas de salud relacionados con la edad, lo que da por resultado intervenciones más individualizadas, concluye nuevo estudio estadounidense presentado en el Congreso Anual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) de 2018.[1]

"En oncología no invertimos mucho tiempo en los consultorios", comentó la Dra. Supriya Gupta Mohile, autora principal, profesora Wehrheim de medicina, en la University of Rochester, en Rochester, Estados Unidos. "Estamos muy enfocados en el cáncer y el tratamiento", y cuando los pacientes acuden al oncólogo "están pensando en su enfermedad".

La aplicación de la evaluación geriátrica permite la valoración de la salud general, al igual que el estado funcional y de desempeño y, por tanto, "es una especie de permiso a las personas para hablar sobre problemas relacionados con la edad", explicó la Dra. Mohile. Toma en cuenta los problemas de memoria y las dificultades en la marcha, así como problemas de la vida familiar de los pacientes. A manera de ilustración, resaltó el ejemplo de una paciente recién con diagnóstico reciente de cáncer, a quien le preocupaba cómo iba a atender a su esposo con demencia.

La evaluación geriátrica es una forma de valorar los dominios geriátricos que predicen la morbilidad y la mortalidad, tales como estado funcional, desempeño físico, comorbilidades, cognición, y estado nutricional. Brinda una oportunidad a pacientes y cuidadores, lo mismo que a oncólogos, de tener una "comprensión clara" de lo que podría ser relevante, y esto "da lugar a una mejor toma de decisiones sobre el tratamiento, y a una mejor asistencia médica en general", comentó la autora.

"Como oncólogos, necesitamos no enfocarnos únicamente en el cáncer, sobre todo en pacientes de edad avanzada", declaró la Dra. Mohile. "Aunque vivir más tiempo es importante, existen muchos problemas de salud no relacionados con el cáncer, que tienen la misma importancia, si no es que más", añadió.

En una reciente guía de práctica clínica de la ASCO se subrayó la importancia de la evaluación geriátrica, y se hizo una serie de recomendaciones sobre la evaluación práctica y el manejo de las vulnerabilidades de adultos mayores que reciben quimioterapia.[2]

Sin embargo, aunque se ha demostrado que la evaluación geriátrica es factible y puede guiar las intervenciones que mejoran los desenlaces en adultos que viven en la población, solo 20% de oncólogos de la comunidad utiliza las evaluaciones geriátricas en la práctica clínica.

Por este motivo, la Dra. Mohile y sus colaboradores iniciaron el estudio Mejorando la comunicación en pacientes mayores con cáncer y sus cuidadores (COACH) con el fin de determinar si el hecho de proporcionar un resumen de la evaluación geriátrica y recomendaciones, relacionados con la edad, para intervenciones mejoraría el interés en los problemas del paciente.[2]

El estudio aleatorizado y controlado en grupos incluyó a 542 pacientes de un mínimo de 70 años de edad que tenían tumores sólidos o linfoma, y al menos un dominio de la evaluación geriátrica alterado, que fueron reclutados de 31 consultorios.

Todos los pacientes se sometieron a evaluación geriátrica, la cual consistió en evaluaciones autonotificadas que típicamente completaron en un lapso no mayor de 30 minutos, y pruebas objetivas que tomaban menos de 10 minutos de tiempo del personal del consultorio.

Luego las pruebas fueron calificadas y se utilizó un algoritmo basado en umbrales validados para generar un resumen de alteraciones y una lista de intervenciones propuestas ajustadas a cada paciente individual.

Los pacientes fueron asignados a un grupo de intervención, en el cual el oncólogo recibía el resumen y las intervenciones propuestas, o a un grupo de control, donde no se le proporcionaban el resumen o las intervenciones.

La Dra. Mohile señaló que en el grupo con la intervención "el oncólogo tiene un control absoluto con respecto a lo que hace" con el resumen y las intervenciones propuestas.

"No les decíamos que tenían que hacer algo, simplemente proporcionábamos la información, y luego el oncólogo la comentaba con el paciente en la consulta externa", explicó.

Las consultas, tanto en los grupos con la intervención, como en los de control, fueron registradas, y codificadores con enmascaramiento evaluaron el número y la calidad de las charlas relacionadas con la edad, así como el plan para las intervenciones de seguimiento.

A los pacientes también se les efectuaron encuestas telefónicas para determinar su grado de satisfacción.

La prevalencia de alteraciones fluctuó desde 93,5% para el desempeño físico, hasta 25,1% para el estado psicológico; 33,2% de los pacientes resultó con alteración cognitiva. Además, 89,3% de los pacientes tenía dos o más alteraciones.

Aumento en las conversaciones y la satisfacción

Proporcionar a los oncólogos el resumen de la evaluación geriátrica y las intervenciones propuestas dio por resultado un aumento significativo en el número de conversaciones relacionadas con la edad: 7,74 frente a 4,24 en el grupo de control, para una diferencia media de 3,5 conversaciones (p < 0,0001).

También se asoció a conversaciones de significativamente más calidad: 4,42 frente a 2,47 en el grupo de control y una diferencia media de 2,0 (p < 0,0001), así como más intervenciones: 3,08 frente a 1,15 (diferencia media: 1,9; p < 0,0001).

Los pacientes en el grupo con la intervención tuvieron más probabilidades de estar satisfechos con la comunicación médico-paciente, con un incremento medio de 1,12 puntos en el Cuestionario de Ambiente de la Asistencia Médica (p = 0,01), el cual se mantuvo hasta 3 meses después.

Se observaron mejoras similares en una versión del cuestionario modificado para problemas relacionados con la edad (p = 0,02 entre los grupos con intervención, y de control).

La Dra. Mohile comentó: "Tanto los pacientes como sus cuidadores desean que el oncólogo comente problemas relacionados con la edad. Nuestro estudio demostró que la evaluación geriátrica puede ayudar a los oncólogos a satisfacer estas necesidades de sus pacientes mayores".

Los resultados "brindan más apoyo a la nueva guía clínica de la ASCO, que recomienda evaluación geriátrica para todos los pacientes que reciben quimioterapia", añadió.

La comunidad oncológica geriátrica planea colaborar con la ASCO y otros grupos, como el Cancer and Aging Research Group, para continuar apoyando y ayudando a que en los consultorios se implemente la evaluación geriátrica para sus pacientes.

Al comentar sobre los hallazgos, el Dr. Joshua S. Jones, experto de la ASCO, señaló que "es un estudio muy importante que probablemente tendrá un impacto directo en la asistencia médica de nuestros pacientes de edad avanzada con cáncer".

"Esto demuestra de una manera aleatorizada que, mediante una simple intervención podemos mejorar la comunicación sobre lo que realmente es importante para los pacientes de edad avanzada con cáncer".

El Dr. Jones resaltó que se dispone de intervenciones que se pueden proporcionar a los pacientes y sus familias, como la fisioterapia y la psicoterapia, que ayudan a los oncólogos "a brindar la atención más apropiada para estos individuos".

Por consiguiente, mediante el empleo de la evaluación geriátrica "podemos asegurar que comprendemos qué es lo más importante para nuestros pacientes, y proporcionar la clase adecuada de asistencia médica que desean", concluyó el Dr. Jones.

El Dr. William Dale, coautor del estudio, cátedra Arthur M. Coppola, en medicina de soporte, de City of Hope, en Duarte, California, comentó a Medscape Noticias Médicas que las evaluaciones geriátricas se utilizan principalmente de tres maneras para pacientes con cáncer.

Una de ellas, para examinar la probabilidad de tener complicaciones graves como resultado de la quimioterapia o la cirugía; otra es determinar qué se puede hacer antes del tratamiento para mejorar los resultados, como la terapia física o el tratamiento de las circunstancias sociales de un individuo y la tercera consiste en examinar la expectativa de vida general del paciente, además del cáncer.

Para poder brindar esa información a los oncólogos, se ha producido un alejamiento de las evaluaciones integrales que implicaron una hora y media o más en el uso de herramientas más eficientes y formalizadas, derivadas de la literatura.

El objetivo era poder aplicar las evaluaciones geriátricas no solo en los centros académicos, sino también en la práctica de un oncólogo comunitario, que "atiende a 30 pacientes por día, y sinceramente, creemos que lo hemos reducido a su esencia".

Un ejemplo donde tales evaluaciones pueden ayudar en la toma de decisiones, es el deterioro cognitivo.

"¿Qué pasa si la persona no puede recordar o tiene problemas cognitivos, y usted los remite para tratamiento con quimioterapia?", cuestionó el Dr. Dale. "Ninguno de nosotros considera que sea lo correcto".

Asimismo, señaló que se esperan más estudios para demostrar que las evaluaciones geriátricas hacen una diferencia en los resultados, "pero lo que sí sabemos, es que cambia las decisiones de los involucrados".

El Dr. Dale señaló que una cuestión que podría obstaculizar la aplicación más generalizada de las evaluaciones geriátricas es la del reembolso. "Nos pagan por dar cosas a la gente y hacer procedimientos, y se paga menos por pasar mucho tiempo hablando de pacientes".

El coautor considera que las estructuras de rembolso alrededor de las iniciativas basadas en el valor deberán ajustarse para "impulsar a las personas hacia las cosas correctas, a pesar de que son menos tangibles y difíciles de precisar, que las tasas de sobrevida después de la quimioterapia".

El estudio recibió financiación del Patient Centered Outcomes Research Institute y el National Cancer Institute. La Dra. Mohile informó desempeñar funciones de consultoría o asesoría para Seattle Genetics. Un coautor refirió prestar servicios de consultoría o asesoría a GTx, Boehringer Ingelheim, On Q Health, Sanofi, OptumHealth, Pierian Biosciences y MJH Healthcare Holdings LLC, y recibir financiación para investigación de parte de GlaxoSmithKline, Celgene y Novartis. Un coautor informó recibir financiación para investigación institucional de Amgen. Otro coautor informó proporcionar servicios de consultoría o asesoría a AIM Specialty Health.

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