COMENTARIO

Etiología y factores de riesgo en el diagnóstico del accidente cerebrovascular en pacientes jóvenes

Dra. Zaira Medina López

Conflictos de interés

12 de junio de 2018

Hola, soy la Dra. Zaira Medina, y el día de hoy les voy a hablar sobre accidente cerebrovascular isquémico en pacientes jóvenes, quienes representan un reto diagnóstico para el clínico una vez que debutan con este tipo de patología, ya que los factores de riesgo tradicionales, como hipertensión y diabetes, no son tan frecuentes en la población joven.[1,2,3]

Factores de riesgo en pacientes jóvenes

Otros factores de riesgo vascular, como tabaquismo, uso de anticonceptivos orales, migraña, trauma, consumo de drogas ilícitas, y embarazo, son de mayor relevancia en esta población. El término "joven" para este tema puede ser confuso, pues no hay un consenso oficial sobre la edad a la cual se considera joven a un paciente. Algunos estudios publicados hacen referencia a edades menores de 40, 45, 50, o 55 años, en quienes el principal reto es establecer el diagnóstico etiológico.

    Representan un reto diagnóstico para el clínico..., ya que los factores de riesgo tradicionales no son tan frecuentes en la población joven

Uno de los factores asociados con accidente cerebrovascular isquémico es la migraña; se sabe que el riesgo de tener accidente cerebrovascular se incrementa en pacientes con migraña con aura, aunque el mecanismo es poco claro, y quizá podría explicarse por la coexistencia con otros factores, como persistencia de foramen oval,[2] pero suele afectarse de forma predominante el territorio de la arteria cerebral posterior.

Por otro lado, el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en mujeres embarazadas se incrementa durante el parto y las seis semanas posteriores al nacimiento; afortunadamente, el accidente cerebrovascular isquémico relacionado al embarazo es raro, pero hay patologías que incrementan el riesgo de padecerlo, como la miocardiopatía periparto, y la eclampsia, la cual representa el trastorno relacionado con embarazo posiblemente asociado con síndrome de vasoconstricción cerebral reversible, y con episodios stroke-like no hemorrágicos.

Se sugiere investigar acerca del uso de drogas ilícitas en pacientes jóvenes sin causa obvia de accidente cerebrovascular, ya que el empleo de drogas intravenosas puede ocasionar embolismo, o endocarditis. Las drogas con efecto simpaticomimético (anfetaminas, cocaína y crack) pueden causar accidente cerebrovascular por hipertensión aguda, incremento en la agregación plaquetaria, y rara vez, vasculitis.[1]

Dentro de los estudios iniciales se sugiere la realización de una angio-IRM (imagen por resonancia magnética), con la finalidad de identificar estenosis de los vasos intracraneales y se reserva la angiografía si los resultados de la resonancia magnética no son concluyentes o son contradictorios.

La realización de Holter se recomienda a pesar de que la incidencia de fibrilación auricular paroxística en adultos jóvenes es menor a 5%. Es recomendable realizar ecocardiograma transesofágico, sobre todo si existen factores de alto riesgo de cardioembolismo, como válvulas protésicas, estenosis mitral, endocarditis infecciosa o no infecciosa, miocardiopatía dilatada y tumores cardiacos. Una causa incierta de cardioembolismo es la persistencia de foramen oval; esta malformación se presenta en 25% de la población general y se relaciona con accidente cerebrovascular isquémico en quienes tienen cortocircuito de derecha a izquierda y aneurisma septal auricular asociado. El mecanismo por el cual se produce el accidente cerebrovascular es poco claro, pero en quienes se hace un ecocardiograma transesofágico con contraste, y se demuestra el paso de más de 20 burbujas, se recomienda el cierre del defecto en caso de que no se encuentre otra causa de accidente cerebrovascular.[2]

Etiologías del accidente cerebrovascular en pacientes jóvenes

La disección arterial es una de las causas más comunes de accidente cerebrovascular isquémico en adultos jóvenes. A menudo afecta la porción extracraneal de la carótida interna, o las vertebrales. La disección habitualmente es subíntima, y el hematoma resultante causa estenosis irregular, o incluso oclusión. Algunas veces la disección es subadventicia, formando un seudoaneurisma. Es frecuente el antecedente de trauma menor en cráneo o cuello. Los datos clínicos que sugieren disección incluyen cefalea o dolor de cuello, acompañado de signos focales como síndrome de Horner, o afección de nervios craneales con o sin síntomas de isquemia cerebral. El diagnóstico se confirma mediante angiotomografía.[3]

Otras alteraciones asociadas con accidente cerebrovascular en pacientes jóvenes son los estados hipercoagulables, como los defectos genéticos que incluyen deficiencia de proteínas C, S, y mutación del factor V de Leiden, entre otros. Algunos padecimientos autoinmunes, como síndrome antifosfolípidos y lupus eritematoso generalizado, también deben ser considerados en el diagnóstico diferencial.

Ahora bien, algunas infecciones crónicas, como la forma meningovascular de sífilis, neuroborreliosis, y tuberculosis en sistema nervioso central, se han asociado con el desarrollo de accidente cerebrovascular isquémico. La vasculopatía vinculada a virus varicela zoster que se puede presentar en pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos también puede generar lesiones focales o multifocales, y habitualmente se originan después de herpes zoster oftálmico.

Asimismo, los pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tienen alto riesgo de presentar accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico por diversos mecanismos, entre los que se incluyen vasculopatía cerebral, cardioembolismo, y factores hematológicos.

Es importante mencionar que también existen otras causas más raras, como enfermedades monogénicas, que incluyen enfermedad de Fabry y leucoencefalopatía con arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales (CADASIL), entre otras. Finalmente, en 30% de pacientes la causa del accidente cerebrovascular no puede ser identificada, a pesar de un extenso estudio diagnóstico, y estos eventos se catalogan como criptogénicos.

Quiero concluir este video resaltando la importancia de un adecuado abordaje del paciente joven con accidente cerebrovascular isquémico.

Muchas gracias por su atención. Soy la Dra. Zaira Medina, para Medscape en Español.

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