COMENTARIO

Cambios en el estilo de vida para pacientes con diabetes

Serie: Diabetes en la práctica clínica

Dr. José Gotés Palazuelos

Conflictos de interés

7 de mayo de 2018

Nota del editor:

Esta serie de diabetes en la Práctica Clínica, presentada por el Dr. José Gotés Palazuelos, incluye un conjunto de videos con información actual relevante para el médico de primer contacto, con respecto a los factores de riesgo, diagnóstico, clasificación, tratamiento y consideraciones especiales para el control de los pacientes que presentan diabetes.

Hola buen día, mi nombre es José Gotés Palazuelos, y estoy grabando desde México, para Medscape en Español.

Uno de los retos más importantes en el manejo de la diabetes mellitus corresponde a los cambios de hábitos que el paciente realiza para mejorar su calidad de vida, y reducir la aparición de complicaciones micro y macrovasculares.[1] Sin duda, este aspecto debe centrarse en las características de vida de cada paciente, lo que implica que las recomendaciones requieren individualizarse, pero al mismo tiempo mantener un fundamento científico sólido. Por otra parte, es claro que un paciente que conoce más de su padecimiento posee mayor cantidad de herramientas para lograr estas modificaciones, por tanto, su educación es esencial para el manejo de la diabetes.

Los objetivos de los cambios en el estilo de vida en un paciente con diabetes son múltiples:

  • Mejorar la calidad de vida

  • Facilitar la consecución de las metas de tratamiento

  • Reducir la aparición de complicaciones

Para ello, el paciente debe conocer los beneficios de un plan estructurado de alimentación, y de una rutina de ejercicio, así como evitar el consumo de tabaco, y reducir la ingesta de alcohol.

Es claro que habrá diferencias en las recomendaciones del cambio en el estilo de vida, dependiendo si el paciente presenta diabetes de tipo 1 o de tipo 2, sin embargo, gran parte de los principios que comentaremos se enfocan en el contexto de un paciente con diabetes de tipo 2, debido a su mayor frecuencia.

Terapia nutricional

En primera instancia, me gustaría establecer que el plan de alimentación constituye una de las piedras angulares en el manejo de la diabetes. Los objetivos de la terapia nutricional en diabetes consisten en individualizar la alimentación en base a las características, preferencias y aspectos sociales de cada individuo, además de facilitar el control metabólico y prevenir complicaciones. Asimismo, dicho plan busca mantener el gusto por la alimentación, y brindar herramientas diarias para simplificar su cumplimento. Para lograr lo anterior, una opción adecuada es que el paciente sea evaluado al diagnóstico, y que esté en seguimiento con un especialista en nutrición, certificado en diabetes. La efectividad de esta estrategia se ha calculado como el descenso de la hemoglobina glucosilada con la intervención, siendo de 0,5% a 2% para pacientes con diabetes de tipo 2, y de 0,3% a 1% para pacientes con diabetes de tipo 1. Además, también se han observado beneficios en la mejora del perfil de lípidos y presión arterial.

Ahora, si hablamos de aspectos específicos, la terapia nutricional ayuda a mantener un balance de energía adecuado para conservar o reducir peso. Diversos estudios han mostrado disminución de peso desde 1,9 hasta 8,4 kg con diferentes estrategias nutricionales, como la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), o la mediterránea. Para lograr lo anterior, el paciente debe recibir información individualizada que le ayude a adoptar un patrón de alimentación regular, haciendo énfasis en la importancia de la planeación y combinación de los platillos. Como recomendación inicial se sugiere que el paciente consuma de 500 a 750 kcal de déficit, en relación a su gasto energético, lo que puede lograrse con planes entre 1500 a 1800 kcal/día para hombres, y 1300 a 1500 kcal/día para mujeres. Por otro lado, la distribución de los macronutrientes en el plan de alimentación debe basarse en las metas metabólicas y las preferencias particulares del paciente. En promedio, la distribución más utilizada es la de 40% de carbohidratos, 20% de proteínas, y 40% de lípidos, sin embargo, estos cortes deben facilitarse, e individualizarse. Idealmente, un paciente con diabetes debe ser valorado por lo menos al diagnóstico, y cada 3 a 6 meses, hasta tener la certeza de que los conceptos del plan de alimentación se han comprendido.

Actividad física

La actividad física y el ejercicio son aspectos fundamentales para el paciente con diabetes. La actividad física es todo aquello que incremente nuestros movimientos, ya sea la caminata al trabajo, subir escaleras, pasear al perro, etcétera, mientras que el ejercicio es una rutina planeada para realizar actividad física. Por tanto, en una persona que vive con diabetes, es conveniente incrementar la actividad física y el ejercicio. Si nos enfocamos en este último, existen diferentes tipos: Aeróbico, de resistencia, de equilibrio, o de flexibilidad. Las actividades aeróbicas, tales como caminar, correr, hacer bicicleta, nadar, mejoran la sensibilidad periférica a la insulina, y la función cardiovascular, lo que ha mostrado reducir la mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes. En contraparte, el ejercicio de resistencia favorece el mantenimiento de la masa muscular, mejora la sensibilidad a la insulina, y posee efectos benéficos cardiovasculares. Si hablamos estrictamente de efectividad de los programas estructurados de ejercicio y actividad física, se ha calculado que pueden disminuir la hemoglobina glucosilada de 0,4% a 0,6% en promedio. Por tanto, la American Diabetes Association (ADA) sugiere como meta la realización de 150 minutos de ejercicio aeróbico moderado a intenso en 3 a 5 días de la semana en todo paciente con diabetes, evitando un descanso de más de dos días consecutivos. Asimismo, se recomiendan 2 a 3 días de actividades de resistencia en días no consecutivos. Una estrategia para personas con vidas ocupacionales intensas radica en que realicen 3 sesiones de 10 minutos de actividad moderada a lo largo del día, con el propósito de llegar a las metas planteadas. Se puede comentar al paciente sobre la importancia de evitar periodos mayores a 30 minutos de sedentarismo (sobre todo el trabajo), rompiendo estos tiempos haciendo actividades ligeras, como caminar.

Es muy importante que antes de prescribir un plan de ejercicio, el médico lleve a cabo una valoración cardiovascular completa, además de una revisión de las complicaciones y del tratamiento del paciente. Esto con la intención de distinguir a aquellos individuos que requieren una modificación en la estructura del plan de ejercicio. Se debe poner especial cuidado en la actividad física en pacientes con eventos cardiovasculares recientes, retinopatía diabética no-proliferativa grave, o proliferativa, y neuropatía autonómica, por el riesgo que el ejercicio conlleva para la exacerbación de algunas de estas complicaciones.

Cambio de hábitos

Un tema relevante en cuanto a pacientes con diabetes, consiste en la suspensión del tabaco, debido al incremento en el riesgo de complicaciones. En primera instancia, es conveniente dar un consejo dirigido, en donde se explique al paciente la importancia de la suspensión para su caso. Si este se encuentra motivado, puede ser candidato a tratamiento intensivo con terapia conductual, y una intervención farmacológica que mejore sus posibilidades de suspensión.

Aunado a lo mencionado, es conveniente que un paciente con diabetes e hipertensión cuide el consumo de sodio, a no más de 2,3 g al día, y que consuma alcohol de forma ocasional, y con moderación.

Por la discusión previa podemos percatarnos de que los cambios en el estilo de vida son fundamentales para incrementar el bienestar de los pacientes con diabetes. Su manejo es idealmente multidisciplinario e intensivo.

En el siguiente video hablaremos de la manera de establecer las metas de control glucémico en un paciente con diabetes.

Les agradezco su atención, soy José Gotés para Medscape en Español.

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