El uso de la hormona del crecimiento en pacientes pediatricos requiere de una valoración adecuada

CIUDAD DE MÉXICO, MÉX. La consulta por talla baja es un motivo frecuente en pediatría y es la tercera causa de una segunda opinión en pediatría y referencia a endocrinología pediátrica, donde los padres solicitan tratamiento mediante hormona del crecimiento.^[1] Durante la 7.ª Cumbre Pediátrica de la Sociedad Mexicana de Pediatría, la Dra. Patricia Guadalupe Medina Bravo, endocrinóloga pediatra del Hospital Infantil de México "Federico Gómez", y presidenta del Consejo Mexicano de Endocrinología, junto con la Dra. Ana Carolina Hill de Titto, endocrinóloga pediatra, jefa del Departamento de Educación Pre y Posgrado del mismo hospital, buscaron aclarar las ventajas y desventajas respecto a este tema.^[2]

La Dra. Hill de Titto aseguró que los padres se enfocan en un tratamiento mediante hormona, ya que hasta el momento, de manera general, tiene buena respuesta, sin embargo, su uso no está exento de efectos adversos, todavía hay mucha controversia en el empleo para algunas patologías, incluso en la talla baja idiopática, la diferencia puede ser de 3 o 4 centímetros más, por lo que en la Unión Europea el tratamiento todavía no está aprobado para este diagnóstico.^[1]

Ventajas

Al hablar de las ventajas, la Dra. Medina Bravo recordó que los principales objetivos de tratar a un paciente pediátrico con hormona del crecimiento recombinante (rGH) serán evitar el alejamiento progresivo de los estándares de crecimiento del carril familiar de talla, y conseguir la mejor talla posible al inicio de la pubertad.^[3]

En general, los estudios dan respuesta favorable para el tratamiento con hormona del crecimiento recombinante, pero no hay que olvidar que la respuesta para este grupo de pacientes es individual, y depende de una valoración adecuada para verificar si la indicación es precisa y realmente obtendrán un beneficio.

En una revisión sistemática en pacientes con talla baja idiopática, a quienes se les administró hormona del crecimiento recombinante, se puede observar que los resultados son muy variables, se reportan ganancias de talla en promedio de 0,6 a 1,2 desviaciones estándar (4 a 8 centímetros con respecto a su pronóstico de talla final adulta).^[4]

La hormona del crecimiento recombinante también ha demostrado disminuir alteraciones metabólicas, mineralización ósea, acumulación excesiva de tejido adiposo y dislipidemia, "sabemos que los pacientes con deficiencia de la hormona sufren de las anteriores alteraciones, lo que los hace más propicios a tener infartos en edades posteriores".

En un estudio se informó que en pacientes pediátricos con deficiencia de hormona del crecimiento, después del tratamiento disminuyen los valores de colesterol total, incrementan los niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (c-HDL), disminuyen el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), las concentraciones de triglicéridos y las concentraciones de leptina.^[5]

Otros estudios también han demostrado el aumento de adiponectina, una citosina antiinflamatoria, antiarterosclerosa, que incrementa la sensibilidad de la acción de la insulina; una vez que los pacientes reciben tratamiento, las concentraciones de esta citosina aumentan favorablemente respecto a infantes sin abordaje médico, además de disminuir el colesterol total, y el c-LDL, lo que representa una mejora en el perfil de lípidos en estos pacientes.^[6]

Hoy se sabe que la hormona del crecimiento recombinante también es adecuada para pacientes pediátricos que no tienen deficiencia en la hormona de crecimiento, pues aumentan la velocidad del mismo, sobre todo para darles un mejor pronóstico de talla adulta. Lo mismo sucede en pacientes con síndrome de Turner, además de que tienen mejora en la distribución de grasa abdominal, disminuye el tejido adiposo subcutáneo, disminuye las concentraciones de insulina en ayuno, y ayuda a la sensibilidad a la acción de la insulina.

En niños pequeños para la edad gestacional también está indicado el tratamiento con hormona del crecimiento recombinante, si no presentaron recuperación a sus percentiles de talla familiar a partir de los dos años de edad, de acuerdo con la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos o a los 4, de acuerdo con la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).

En estos pacientes se ha reportado ganancia de talla de 0,6, a 1,6 desviaciones estándar, y también depende de la edad de inicio y las dosis empleadas. "Aquí el mensaje importante consiste en que cuando se detecta a un niño pequeño para la edad gestacional, o con un peso bajo al nacimiento menor o igual a 2.500 gramos, siendo un recién nacido de término —que no tiene crecimiento de recuperación a los dos años de edad—, debe ser referido a un endocrinólogo pediatra para que este valore si es candidato al uso de hormona del crecimiento", recalcó la especialista.

Para pacientes con síndrome de Prader Willi, se ha documentado que la hormona no solamente mejora la talla, sino también los aspectos motor y metabólico.^[7] En un estudio, los pacientes tratados con hormona del crecimiento recombinante demostraron menor grasa corporal (media: 36,1 +/- 2,1 frente a 44,6 +/- 1,8%; p < 0,01), mayor altura (131 +/- 2 frente a 114 +/- 2 cm; p < 0,001), mayor fuerza motriz (mayor salto de pie extendido: 22,9 +/- 2,1 frente a 14,6 +/- 1,9; p < 0,001 y sentadillas: 12,4 +/- 0,9 frente a 7,1 +/- 0,7 en 30 segundos; p <0,001), aumento del c-HDL (58,9 +/- 2,6 frente a 44,9 +/- 2,3 mg/dl; p < 0,001), disminución de la lipoproteína de baja densidad (100 +/- 8 frente a 131 +/- 7 mg/dl; p < 0,01), y ninguna diferencia en ayunas de glucosa o insulina.

También se han demostrado efectos benéficos con la hormona del crecimiento para la densidad mineral ósea, con ganancias discretas.

Desventajas

Por su parte, la Dra. Hill de Titto habló de las desventajas, comentando: "Quisiéramos que cuando hablamos de la hormona del crecimiento, todos los pacientes que la utilizan fueran beneficiados, sin embargo, esa no es la realidad".

En los últimos 20 años se ha aceptado el uso de la hormona para pacientes que no cursan deficiencia de la misma, lo que a su vez origina muchas interrogantes sobre los efectos adversos, las consideraciones o las contraindicaciones.

La especialista refirió que, con medicamentos subcutáneos constantes, la piel y los tejidos blandos (10% de los pacientes) presentan enrojecimiento y/o lipoatrofia en el sitio de aplicación del medicamento.

Otro efecto común es la hipertensión intracraneal idiopática —que se presenta entre 0,1% a 1%— que se debe sospechar en cualquier paciente con cefalea intensa o recurrente, que presente de manera aguda problemas visuales, náusea o vómito. Asimismo, como parte del abordaje diagnóstico se debe revisar el fondo de ojo buscando datos de edema papilar y, en su caso, suspender el tratamiento.^[8]

Sobre efectos gastrointestinales o inmunológicos, no existen los suficientes reportes para hablar de un porcentaje o frecuencia, y los que se informan son casos de pancreatitis y efectos de hipersensibilidad.

La Dra. Hill de Titto explicó que paradójicamente, también existen efectos endocrinológicos, aunque poco frecuentes, el más habitual es el hipotiroidismo aunque  estos se llegan a presentar en menos de 0,01%; lo que se ha observado es que la hormona del crecimiento incrementa la conversión extratiroidea de T4 a T3, y a su vez suprime los niveles de TSH, como esto no es efecto directo de las hormonas tiroideas, sino de la hormona del crecimiento, eventualmente se puede desenmascarar hipotiroidismo subclínico, es decir, que no lo veamos compensar la producción de hormonas tiroideas por parte de la tiroides.^[9] Por ello, los pacientes con deficiencia de hormona del crecimiento que están recibiendo el tratamiento, deben tener una evaluación de la función tiroidea antes y durante el mismo. Recientemente en algunos artículos en pacientes con deficiencia de la hormona del crecimiento se ha visto que probablemente cuando aparece este hipotiroidismo, se debe pensar en algún tipo de alteración de la hipófisis no detectado previamente.

También existen problemas musculoesqueléticos, uno de ellos es el desplazamiento epifisario de la cabeza del fémur, lo presenta menos de 0,01%, y está asociado a ciertos trastornos endocrinos, como deficiencia de hormona del crecimiento e hipotiroidismo.^[10] Se ha visto que estos pacientes tienen cierta inestabilidad precisamente en la placa de crecimiento, y eso puede hacer que con el peso que recibe la cadera exista este deslizamiento de la cabeza. Otro factor incluye los brotes de crecimiento que se inducen con la hormona del crecimiento; si es un paciente que tiene algún otro riesgo agregado, como sobrepeso importante, es posible que se presente esta complicación. "Cualquier aparición de cojera, o quejas de dolor de cadera o rodilla, amerita una evaluación inmediata".

También se sabe que cuando la hormona del crecimiento está en niveles altos, puede inducir resistencia a la insulina e hiperglucemia, pues es una hormona contrarreguladora. A nivel hepático estimula la gluconeogénesis, "esta complicación en general es rara, pero hay que monitorear constantemente los niveles de glucosa, sobre todo en pacientes que tienen un factor de riesgo previo, como diabetes, obesidad o algún otro dato de síndrome metabólico", agregó la especialista.

En pacientes masculinos también se puede presentar ginecomastia, que es un efecto adverso raro, en general se describe un efecto autolimitado, equivale a un desarrollo Tanner 2 en niñas, y con el tiempo va disminuyendo. Son 22 casos reportados en pacientes de 2 a 12 años y la mayoría se resuelve sin suspensión del medicamento.

Entre los temas prioritarios para los especialistas de la salud y los padres de familia, se encuentran los efectos que tienen tanto la hormona del crecimiento como el factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1), ya que son hormonas mitogénicas y antiapoptóticas, por lo que preocupa la posibilidad de que pueda ser un riesgo para producción de tumores, más aún porque la hormona del crecimiento no solo se utiliza en pacientes con deficiencia, sino también en quienes no la tienen, y que de alguna manera pudieran presentar niveles más altos de estas hormonas.

En cuanto a esto, la especialista sugiere evaluar tres aspectos:^[11]

1. Recurrencia después de tumor previamente tratado.

2. Inducción de segunda neoplasia.

3. Aparición de tumor de novo.

La deficiencia de hormona del crecimiento es uno de los efectos más frecuentes del tratamiento de cáncer infantil, por la resección de tumores del sistema nervioso central (SNC) y la radioterapia, por esta razón es que muchas veces es necesaria como tratamiento, una vez que el paciente entra a vigilancia. En algunas series se ha reportado un aumento en la incidencia de segundas neoplasias con riesgo relativo de 3,21 (IC 95%: 1,88 - 5,46), pero se ha visto que disminuye para los cinco años a un riesgo relativo de 2, lo que indica que probablemente el uso de la hormona solo adelanta la aparición de una segunda neoplasia en un grupo que ya tiene ese riesgo. Las segundas neoplasias más frecuentes son los meningiomas.

Al analizar la experiencia internacional, en una cohorte de Japón se informaron12 casos de leucemia, de los cuales 8 eran de novo; es la única cohorte a nivel mundial que ha reportado esta frecuencia de aparición de casos de leucemia, en el resto del mundo no se ha podido ver dicha variación.

Asimismo, el estudio multinacional en Europa (SAGhE), que evalúa la mortalidad a largo plazo en pacientes que usaron hormona del crecimiento desde la infancia (de 1985 a1997), en 2010 alertó a la comunidad médica, pues Francia reportó aumento de mortalidad por cualquier causa (30%), por tumores óseos, cardiopatía, y accidente cerebro vascular.^[12] Esto solo en pacientes con deficiencia de hormona del crecimiento, lo que aumentó la preocupación, pues ahora se utiliza en pacientes incluso no deficientes. Sin embargo, en el año 2012 varios países dieron a conocer su reporte, y no se logró ver esa incidencia.

"Se considera que se relacione con sesgos en el estudio francés, pero definitivamente hay que tomarlo en cuenta", señaló la Dra. Hill de Titto. En los últimos siete años ha habido múltiples revisiones que continúan estos estudios de cohorte a largo plazo, y no se ha encontrado aumento de la mortalidad, ni riesgo de EDTS, o aparición de nuevos tumores en pacientes de bajo riesgo (2858 pacientes). Por otro lado, existe el riesgo de aparición de una segunda neoplasia, y hay una ligera asociación en un probable aumento de riesgo para el desarrollo de diabetes posterior.

Recordando el síndrome de Prader Willi, aunque se ha aprobado el uso de esta hormona, se han comunicado algunos casos de apnea del sueño, y muerte súbita, con factores de riesgo, como obesidad severa, historia de obstrucción en vías respiratorias altas, e infección respiratoria no identificada, por lo que se requiere de un estudio previo de apnea del sueño para detectar si la tienen antes de iniciar el tratamiento con hormona.^[13]

También se sabe que hay contraindicaciones absolutas, como hipersensibilidad a cualquier componente, pacientes con epífisis cerradas, cualquier signo de actividad tumoral, retinopatía diabética proliferativa, o preproliferativa, enfermedades críticas agudas, y después de un trasplante renal.

La Dra. Hill de Titto fue clara, y concluyó, "un niño con problema de crecimiento, en quien se desconoce si tiene indicación para hormona, primero debe ser referido, y se debe estudiar qué problema de crecimiento presenta, antes de iniciar el tratamiento".

La Dra. Ana Carolina Hill de Titto y la Dra. Patricia Guadalupe Medina Bravo declararon no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: El uso de la hormona del crecimiento en pacientes pediatricos requiere de una valoración adecuada - Medscape - 20 de abr de 2018.