Bancos de criopreservación de cordón umbilical ¿públicos, privados o dirigidos?

Nelly Toche

19 de abril de 2018

CIUDAD DE MÉXICO, MEX. Poder obtener células troncales de sangre placentaria o células de cordón umbilical permite el tratamiento de un amplio grupo de enfermedades (cáncer, leucemias agudas, leucemias mieloides, leucemias crónicas, inmunodeficiencias, enfermedades hematológicas benignas, errores innatos del metabolismo, enfermedades por depósito y otras). Sin embargo este procedimiento ahora es impulsado por bancos privados, dijo el Dr. Gerardo López Hernández, del Departamento de Oncología del Instituto Nacional de Pediatría, en la Ciudad de México, México, durante una sesión presentada en la 7.a Cumbre Pediátrica de la Sociedad Mexicana de Pediatría, llevada a cabo en esta ciudad del 4 al 6 de abril.[1,2]

Dr. Gerardo López Hernández

Desde 1991, que se creó en la ciudad de Nueva York el primer banco de cordón umbilical público, y en 1993 cuando se realizó el primer trasplante de sangre de cordón umbilical en una paciente de cuatro años de edad con leucemia aguda, los trasplantes en menores de 16 años fueron en aumento.[3] Pero con el éxito de este procedimiento, surgieron bancos privados y en ese momento, se abrió una "caja de pandora" que traería un gran debate, aseguró el Dr. López Hernández.

¿Se debe conservar la sangre de cordón umbilical en un banco privado? ¿Es conveniente para la familia? Esta es la gran pregunta, pero de manera inicial los bancos privados se pueden considerar como innecesarios, dijo el especialista.

En la siguiente gráfica, de la Dra. Eliane Gluckman, del Eurocord, Hospital Saint Louis, en la University Paris VII, en París, Francia y sus colaboradores, se puede observar como a través del tiempo, la gran mayoría de los trasplantes de sangre de cordón umbilical siguen siendo de donadores no relacionados y muy pocos son de banco privado, y de esos, la gran mayoría son dirigidos.

En el caso de México, los primeros trasplantes de sangre de cordón umbilical se llevaron a cabo en el Hospital General Regional (HGR) 1 Gabriel Mancera, del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en la Ciudad de México en el año de 1998.[4] Y para noviembre de 2004, en Monterrey, se realizó exitosamente el primer trasplante de sangre de cordón umbilical en un adulto de 38 años que padecía leucemia. Ambos casos con trasplantes provenientes del extranjero (Nueva York, Estados Unidos).

En 2003, la Secretaría de Salud a través del Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea creó el Banco de Sangre de Cordón Umbilical como un programa de apoyo al trasplante de células progenitoras hematopoyéticas, y en marzo de 2004 se realizó en México el primer trasplante de sangre de cordón umbilical proveniente de un banco público, a través del Instituto Nacional de Pediatría.

En febrero de 2005 se inauguró en el Centro Médico Nacional "La Raza", el Banco de Células Troncales del IMSS, que para el 2017 contaba con 1.400 unidades almacenadas, de las cuales 146 se habían utilizado. "Aquí es importante destacar la proporción utilizada" y agregó que "en el Instituto Nacional de Pediatría, en la Unidad de Trasplante de Médula Ósea, hemos utilizado con mucha frecuencia las células progenitoras hematopoyéticas de cordón umbilical, siempre provenientes de un banco público".

En los últimos 20 años, los bancos públicos han recibido y procesado a través del mundo alrededor de 500 mil y 800 mil unidades de sangre de cordón umbilical donadas y almacenadas para su uso en pacientes no relacionados,[3] a la par existen alrededor de 5 millones de unidades de sangre de cordón umbilical almacenadas en bancos privados.[5] En contraste, se han hecho alrededor de 25 mil trasplantes de cordón umbilical en el mundo y un millón de progenitores hematopoyéticos; de estos, la gran mayoría vienen de bancos públicos.

En México existen 3 bancos públicos de cordón umbilical: CordMx (Centro Nacional de Transfusión Sanguínea), Banco de Cordón Umbilical del Hospital Universitario de Nuevo León y el Banco Central de Cordón Umbilical del Centro Médico Nacional "La Raza" (IMSS). El primero informó una tasa de utilización de 3,79% de más de 500 unidades guardadas, incluye todas las unidades de la Secretaría de Salud que hacen trasplante en la República Mexicana. Por su parte, la unidad adjudicada al IMSS reportó una tasa de utilización de 7,4% con una población más centralizada y con grandes restricciones para pacientes no afiliados.[6]

Por otro lado, como país se tiene el cuarto lugar en el mundo con mayor cantidad de bancos privados de cordón umbilical, existiendo para el año 2015 al menos una docena de estos.

Bancos para uso propio

Como antecedente a recalcar, la American Academy of Pediatrics (AAP) siempre ha respaldado el uso de bancos de sangre de cordón umbilical públicos, pues considera que un paciente pediátrico es probable que no se beneficie de la sangre de su propio cordón umbilical.

La realidad es que no existe un estimado certero de la probabilidad de que una familia o un paciente pediátrico llegue a requerir su propia sangre de cordón umbilical. Lo que si existen son cálculos que indican que la probabilidad de que se utilice una unidad autóloga almacenada es de alrededor de 1 en 2.500 (0,04%) a 1 en 200.000 (0,0005%); estos datos solo se refieren a cáncer.

Número de unidades de sangre de cordón donadas por año, en relación con su parentesco o no (n = 6.805) (Gluckman y cols. Haematologica 2011)[3]

"Primero —si es que se requiere, pues hablamos de niños sanos—, la probabilidad es baja y si se enferma, la probabilidad de que le sirva, es extraordinariamente baja", aseguró el Dr. López Hernández.

Otro dato importante es que el banco de cordón umbilical público recupera su costo hasta que la unidad es utilizada para el trasplante, mientras que un banco privado recibe de inmediato un ingreso al momento que la sangre de cordón umbilical es colectada. Para bancos privados, el costo por una unidad de sangre de cordón umbilical es de alrededor de €1.300,00. El mantenimiento por año es de alrededor de €40,00, pero no se sabe cuánto tiempo se almacena en realidad.

Este costo se calcula en el orden de que el 50% de las unidades extraídas son desechadas.[7]

A pesar de esta información, recientemente se ha incrementado el número de bancos privados que se han establecido. Estos bancos proveen sus servicios por una cuota para padres expectantes, ofertando su servicio de almacenamiento de sangre de cordón umbilical para un potencial uso en el futuro. "Se venden como una llave para la salud", reiteró el Dr. López Hernández.

Al recoger las opiniones alrededor del mundo sobre la declaración de principios, se ha dicho que estos nuevos modelos de negocio se valen de los padres expectantes en dar a sus hijos un seguro biológico, en caso de que desarrollen en los años venideros alguna enfermedad que pudiera ser tratada con trasplante autólogo.

Estos se valen de técnicas muy agresivas de mercadotecnia, pues es poco frecuente que uno por iniciativa propia contacte este servicio antes de que nazca el producto; generalmente se acercan a los padres a través del ginecólogo o cuando hay una madre con una fecha de parto próxima.

Otro punto importante a debatir cuando se habla de los inconvenientes de guardar la sangre de cordón umbilical es que las células que generaron una enfermedad pueden seguir contenidas en la sangre del cordón umbilical y no ser detectables, pues es la misma información genética. En este sentido, se han encontrado translocaciones en la sangre fetal de niños que posteriormente desarrollaron leucemia, y células leucémicas presentes en la sangre neonatal de niños que posteriormente desarrollaron leucemia.

El especialista agregó que puede existir una mayor frecuencia de recaídas después de un trasplante autólogo o singénico, por un menor efecto de injerto contra leucemia, lo que sugiere que la sangre de cordón umbilical pudiera no ser la fuente óptima para un paciente con leucemia que necesite de un trasplante de células progenitoras hematopoyéticas. Por tal motivo, y bajo estos conceptos ampliamente descritos en la literatura, es que la American Academy of Pediatrics y el World Marrow Donor Program mencionan que el uso de sangre de cordón umbilical debe ser contraindicado en este grupo de pacientes, que a su vez es la principal causa de trasplantes en pacientes pediátricos en el mundo.

Por otro lado, la unidad autóloga no tendrá utilidad en casos de pacientes con síndromes de falla medular, inmunodeficiencias, enfermedades metabólicas o por atesoramiento así como hemoglobinopatías, que necesitan un trasplante de células progenitoras hematopoyéticas y de un donador vivo compatible.

La American Academy of Pediatrics recomienda el uso de bancos públicos, así como otras sociedades, incluyendo la American Society for Blood and Marrow Transplantation, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), la Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), la World Marrow Donor Association (WMDA) y el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).

Sobre los reportes de trasplantes autólogos, el Dr. López Hernández señaló que sí se han hecho. "En México sabemos de uno en un niño de 14 meses con neuroblastoma",[8] también existen reportes en la literatura, pero muy esporádicos y ni siquiera para las principales indicaciones de trasplante, por lo que requieren de más investigación.

Acerca de las consideraciones éticas, el Dr. López Hernández fue muy claro: "Los bancos [privados] de sangre de cordón umbilical van en contra del principio genérico de solidaridad social, al reservar la unidad para su uso exclusivo".

La constitución política de los Estados Unidos Mexicanos (artículo 4), establece que todo ciudadano tiene el derecho a la protección de su salud a través del acceso a sistemas de salud garantizados. "Si es así, ¿no debería el Estado invertir en más bancos públicos y en su difusión?", cuestionó el Dr. López Hernández.

Además los bancos privados quebrantan todos los principios de la bioética:[9] Respeto a la dignidad e integridad humana (no comercialización con el cuerpo humano) y autonomía (recibir información completa y correcta, lo cual muchos bancos omiten), justicia y solidaridad (los bancos son caros), beneficencia (en especial en el área de la salud), no maleficencia (obligación de no hacer daño, que incluye proteger grupos vulnerables de individuos) y proporcionalidad (que implica balance entre los medios objetivos).

Bancos dirigidos

Lo que sí es muy importante, aseguró el especialista, son los bancos dirigidos, estos incluyen a los bancos de criopreservación de cordón umbilical que ofrecen el servicio para una familia que sí tiene un paciente enfermo, cuyas políticas de control de calidad son mucho más altas que los bancos privados e incluso se equiparan con los públicos.

Pero el especialista fue muy enfático: "Nunca con esto nadie le va a decir a una familia ‘embarácense, hagan un niño medicamento para que usemos su cordón’, nadie honesto hace eso. Además de que rompe con la práctica de la bioética, la probabilidad de que ese cordón sea compatible con el hermano solo es de 25%".

Esta idea surgió en Oakland, Estados Unidos, a través de National Institutes of Health, y buscaba como principales beneficios a hermanos, uno con alguna enfermedad que pudiera ser tratado por un trasplante para verse favorecido. En 2011 ya se habían realizado alrededor de 600 trasplantes a través de bancos dirigidos con una buena supervivencia, igual a la de un hermano vivo o un donador no relacionado, con complicaciones iguales.[9]

Pero en el caso de que la madre esté embarazada, se le hacen estudios de compatibilidad en los bancos dirigidos. En caso de que exista compatibilidad se guarda, mientras que cuando no hay, se dona, ya sea a investigación o a un banco público. "Esto cambia totalmente la perspectiva".

¿A favor o en contra de los bancos?

No existe un argumento definitivo por el cual una pareja no deba de almacenar la sangre de cordón umbilical de cualquiera de sus hijos, invocando su derecho a ejercer su autonomía y libertad personal, pero aun así no es recomendado.

La donación dirigida de la sangre de cordón umbilical debe considerarse cuando se tenga un diagnostico específico de una enfermedad tratable por un alotrasplante de células progenitoras hematopoyéticas, el especialista aseguró.

Por último, se debe dar a los familiares la información de manera precisa, para que comprendan tanto las ventajas como las desventajas del uso de bancos públicos o privados de sangre de cordón umbilical.

El Dr. Gerardo López Hernández ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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