La fortificación con ácido fólico en la alimentación de las madres protege más a niñas que niños

Un estudio descriptivo transversal sobre el efecto preventivo de las políticas de suplementación de alimentos con ácido fólico, realizado en tres países, expone fuertes evidencias de que estas beneficiarían fundamentalmente al género femenino.^[1]

"Este estudio surgió por el comentario que nos hizo un pediatra de Tucumán [Argentina] de que estaba viendo menos mujeres con defectos del tubo neural que antes", relata a Medscape en Español Jorge López Camelo, doctor en ciencias, especialista en genética, investigador del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) y director de investigación del Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas "Norberto Quirno" (CEMIC) , en Buenos Aires, Argentina.

Los investigadores compararon dos periodos históricos, 1990 y 2013, uno anterior y otro posterior a la fortificación, y también un país sin políticas de fortificación, como es Venezuela, que no presentó diferencias significativas de defectos del tubo neural entre hombres y mujeres.

Según los datos presentados en este nuevo estudio, que fue publicado el 14 de marzo en PLoS ONE, en Chile, la reducción de nacimientos con defectos del tubo neural discriminados por género fue de 49% en varones y 70% en mujeres, mientras que en Argentina se redujo a 29% en varones y 59% en mujeres. Ambas reducciones se atribuyeron a la implementación de las políticas de suplementación de alimentos con ácido fólico. Estos datos exponen que se modificó la razón de género de los casos de defectos del tubo neural de 0,60 a 1,05 en Chile, y de 0,57 a 1,01 en Argentina.

Históricamente, los defectos del tubo neural, que derivan de un proceso anómalo del desarrollo inicial del sistema nervioso central, afectaban más a las mujeres. En Sudamérica, por ejemplo, antes de las políticas nacionales de fortificación de alimentos con ácido fólico, la tasa de defectos del tubo neural era de 18 por cada 10.000 nacimientos en mujeres, pero 12 por cada 10.000 en varones, con una razón de género (hombre /mujer) de 0,67.

Chile implementó la política nacional de fortificación en enero del 2000; Argentina en diciembre de 2003. En los dos países se realizó siguiendo recomendaciones de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estadounidense,^[2] y se fortifica la harina de trigo para obtener una ingesta diaria de ácido fólico calculada de 499 µg^[3,4] y 486 µg diarios,^[5,6] respectivamente.

Datos de la literatura con comparaciones pre- y posfortificación disponibles para Argentina, Chile, Brasil, Costa Rica, Puerto Rico y México muestra que la reducción de los defectos del tubo neural atribuibles a la política pública varían entre 33% y 59%.^[7] En Chile y Argentina, con la implementación de esta política, la prevalencia de defectos del tubo neural disminuyó casi a la mitad,^[8] pero el beneficio no se habría repartido en los dos géneros por igual.

Las anomalías estudiadas incluían anencefalia, espina bífida total y subtipos (cervicotorácico, lumbosacro y cefalocele). En Chile, todos los defectos del tubo neural mostraron diferencias estadísticamente significativas antes y después de la fortificación, con los valores más importantes en anencefalia, espina bífida cervicotorácica y cefalocele. En Argentina los resultados fueron similares, con la excepción de la espina bífida lumbosacra, que no mostró diferencias significativas con la medida sanitaria. Las reducciones se dieron más en anencefalia y espina bífida total y cervicotorácica que, según la literatura,^[9,10] son a su vez especialmente predominante en mujeres.

Estudio colaborativo

Los datos provienen del Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC), un programa de investigación de las anomalías congénitas del desarrollo en nacimientos hospitalarios. Es un acuerdo voluntario entre profesionales dedicados al estudio de las malformaciones congénitas en hospitales de Chile, Argentina, Bolivia, Brasil, Perú, Venezuela y Colombia que utiliza una metodología de control de casos y registra los recién nacidos con malformaciones siguiendo normas operacionales. En el periodo analizado, nacieron en los hospitales participantes 2.597 bebés con defectos del tubo neural (vivos o fallecidos) de un total de 2’229.561 nacimientos.

La tasa de nacimiento de los distintos géneros (masculino/femenino) no cambió en el mismo periodo (Chile: 1,051 [1990], 1.055 [2013]; Argentina: 1.041 [1990], 1.049 [2013]; Venezuela: 1.061).

Los resultados presentan la misma tendencia que datos obtenidos en otros estudios menores, como el realizado en Nuevo León, México,^[11] donde después de dos años de fortificación reportaron una reducción significativa de los defectos del tubo neural, así como en la proporción de género. Antes de la fortificación, los casos femeninos representaban el 59% de los defectos del tubo neural, y un año después había disminuido a 37%, con cambios estadísticamente significativos en espina bífida y anencefalia.

"Nosotros, con el ECLAMC, pudimos hacer esta investigación con un gran número de nacimientos porque estamos trabajando de forma normatizada desde 1967, es decir desde antes de la fortificación", destacó López Camelo. El Registro Nacional de Anomalías Congénitas de Argentina (RENAC), se creó recién en el año 2009,^[12] cuando la política de fortificación de alimentos ya llevaba años funcionando.

"El estudio recoge datos de más de 2 millones de nacimientos de 95 hospitales de maternidad de 3 países diferentes, el tamaño [de muestra] es amplio, y con una incidencia de defectos del tubo neural muy similar a la presentada a nivel internacional. Hasta aquí, podríamos decir que sí es representativa", evaluó en su comentario para Medscape en Español la Dra. María Jiménez Jiménez, ginecóloga y obstetra del Hospital Ángeles del Carmen, en Guadalajara, México, y quien no participó en el estudio. "Pero a la hora de interpretar los resultados sí convendría tener en cuenta algunos puntos", dijo:

• En los países incluidos en el estudio el aborto es ilegal, por lo que no se incluyen aquellos fetos con defectos del tubo neural diagnosticados in utero e interrumpidos antes del nacimiento, y tampoco si eran de género femenino o masculino.

• En la metodología tampoco se menciona si se realiza una evaluación nutricional a las pacientes que nos permita saber si ingería alimentos fortificados, de qué tipo y en qué cantidad, para poder asociarlo a la presencia de defectos del tubo neural y al género del recién nacido.

• Tampoco reportan si las mujeres y/o sus parejas tomaban suplementos de ácido fólico y en qué cantidad, ya que el impacto puede ser diferente; sabemos que la ingesta deficitaria en el varón también se asocia a anomalías embrionarias y fetales.

De acuerdo con los autores, no se espera que muchos de los factores no estudiados, como la interrupción del embarazo o el consumo de suplementos, afecten de forma diferente a uno u otro género, pero López Camelo hace hincapié en las limitaciones de la metodología. "Es un trabajo epidemiológico observacional, no ofrece conclusiones sino una pauta de lo que podría pasar. Esperemos… que sea disparador de estudios de laboratorio que nos expliquen el por qué", advirtió López Camelo.

Un análisis interesante

Los resultados, que indican que la prevalencia de defectos del tubo neural (principalmente anencefalia y espina bífida cervicotorácica), muestran una reducción mayor en el género femenino y según los autores, refuerzan el concepto de heterogeneidad etiológica de los defectos del tubo neural.

Los autores especulan que el efecto protector del ácido fólico podría deberse a diferentes mecanismos. Un mecanismo está probablemente relacionado con una inactivación epigenética en el cromosoma X en la que la fortificación conlleva un incremento en la cantidad de grupos metilo, favoreciendo a los embriones femeninos. Otro u otros mecanismos, hasta ahora no identificados, podrían actuar en los dos géneros. Y habría un tercer grupo, que correspondería a 30% de los casos que no son susceptibles al ácido fólico.

La Dra. María Jiménez Jiménez, quien también es subespecialista en reproducción humana y medicina materno-fetal y es experta en genética clínica añadió: "Pensar cómo una misma acción tendría mayor o menor impacto en función del género del recién nacido nos haría suponer que el mecanismo de acción en función del género es diferente, o los defectos del tubo neural son multifactoriales, y con prevalencia y localización diferente en función del género."

Se conocen más de 200 genes que regulan el cierre del tubo neural, proceso que ocurre entre los días 17 y 30 después de la concepción. Pero el mecanismo en el que estos o el propio ácido fólico actúan todavía no han sido descifrados.^[13]

"A los médicos les llama la atención, pero este conocimiento nuevo no modificará la conducta médica", señala López Camelo.

"Siempre, a las pacientes en edad fértil y a sus parejas, debemos recomendarle la suplementación para prevención primaria en general: 400 µg de ácido fólico al día, 4 semanas preconcepcionales, y en las primeras 12 semanas de gestación; y para la prevención de recurrencias: 5 mg/día desde 4 semanas antes hasta 12 semanas después (se incluyen pacientes en tratamiento con antiepilépticos)", resume la Dra. Jiménez Jiménez.

El principal problema es que entre un 40% y un 50% de las mujeres no planean el embarazo, y cuando inician los suplementos de ácido fólico ya puede ser tarde. De ahí el beneficio de los programas de fortificación obligatoria con ácido fólico a nivel poblacional que, según sugiere este estudio, sería de más utilidad en el género femenino.

López Camelo y la Dra. Jiménez Jiménez han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: La fortificación con ácido fólico en la alimentación de las madres protege más a niñas que niños - Medscape - 5 de abr de 2018.