Antiagregación plaquetaria dual en pacientes con infarto de miocardio agudo, desde el congreso del American College of Cardiology (ACC) de 2018

Dr. Daniel Verón Esquivel; Dr. Daniel Micher

Conflictos de interés

2 de abril de 2018

Dr. Daniel Micher: Hola, qué tal, mi nombre es Daniel Micher, y tengo el gusto de saludarlos, para Medscape en Español, desde el Congreso del American College of Cardiology (ACC) de 2018, aquí, en Orlando, Florida, Estados Unidos.

Esta ocasión tengo con nosotros a un invitado de México, es el Dr. Daniel Verón. ¿Cómo estás, Daniel?

Dr. Daniel Verón Esquivel: ¿Qué tal, Daniel? Muchas gracias por la invitación.

Dr. Daniel Micher: Daniel presentó un trabajo que fue premiado como el mejor cartel de México, que habla de la validación del score DAPT para la antiagregación plaquetaria dual prolongada en pacientes con un infarto de miocardio agudo. Cuéntanos un poco por qué te interesó ese tema, y cuál es la importancia de este tema, Daniel.

Dr. Daniel Verón Esquivel: Bueno, para hablar de esto voy a dar una introducción muy breve. El tema de la doble agregación plaquetaria, de prolongar su uso más allá del año, ha sido motivo de múltiples estudios; de hecho, las últimas guías con la información que se tenía, la recomendación era únicamente dar terapia dual antiplaquetaria hasta un año, y no prolongarla más. Esto es porque los diversos estudios —se habían realizado, tanto estudios prospectivos, como retrospectivos— habían mostrado que, si bien había un beneficio en prolongar la terapia antiplaquetaria por más de un año, incrementaba el riesgo de sangrado; entonces, el riesgo del beneficio de tener disminución en los eventos cardiovasculares se opacaba por el riesgo de sangrado, porque incrementaba la mortalidad, y se concluyó que solamente hasta un año debería de estar esta terapia.

Sin embargo, en el 2015 se hizo el estudio DAPT, que es un estudio multicéntrico y aleatorizado, que evaluó continuar la terapia antiplaquetaria dual durante 30 meses, contra placebo, en los pacientes que tuvieron una intervención coronaria con colocación de stent, y en este estudio tuvieron unos resultados similares a los que mencionaban las guías previamente, pero lo interesante de esto es que con esta base de datos, en el 2016 se realizó una escala para individualizar el riesgo – tanto el riesgo cardiovascular, como el riesgo de sangrado – de cada uno de estos pacientes.

Dr. Daniel Micher: Para tener como un poco más individualizado, a qué pacientes, quizás, conviene prolongarles la terapia.

Dr. Daniel Verón Esquivel: Exacto, y justo ese es el punto de la escala, y yo creo que ese es el punto central de todo este tema. Individualizar al paciente creo que es lo más importante; entonces, lo que hicieron en la escala fue tomar a este grupo de pacientes del estudio DAPT, y evaluaron cada uno de los factores de riesgo y de las características de los pacientes, e hicieron un modelo regresivo para ver cuáles factores representaban realmente un riesgo o una significancia para poder determinar algún desenlace después.

Entonces, se evaluó esta escala tomando estos pacientes. Básicamente, la escala consiste en diferentes variables, tanto clínicas, como de la intervención; son variables realmente sencillas: Si el paciente padece diabetes; si tiene antecedente de tabaquismo; si tiene insuficiencia cardiaca; si el stent que se le colocó fue un stent menor a tres milímetros de diámetro; si había tenido una intervención coronaria previa; si el episodio en el que se desarrolló la intervención índice —la que se está evaluando—, fue un episodio de infarto de miocardio o si ya lo había presentado antes; y se toma un puntaje de cada una de estas variables.

Un valor de la escala de dos puntos o más, indica que un paciente tiene un riesgo alto de presentar un evento cardiovascular a largo plazo, y entre más puntos tiene —como está en la escala DAPT—, más es su riesgo de tener un evento, o un desenlace cardiovascular a largo plazo; por el lado contrario, un paciente que tiene un punto, o menos puntos (también hay puntos negativos en la escala), es un paciente que tiene un alto riesgo de sangrado, y no tiene un riesgo tan incrementado de un evento cardiovascular.

Entonces, con esto podemos nosotros realizar una evaluación objetiva y valorar qué paciente puede beneficiarse de continuar la antiagregación plaquetaria, y quién no. Esta escala ya se validó, obviamente con los pacientes del estudio DAPT, que son alrededor de 9.000 pacientes, y en otro estudio multicéntrico, también de 11.000 pacientes, que sirvió como validación externa.

Dr. Daniel Micher: Y en este caso, ¿lo que buscaste validar es en la población que tenemos en México?

Dr. Daniel Verón Esquivel: Digamos que pueden ser dos rubros de población que podemos tener ahí.

En el estudio DAPT original, el total de la población, incluía tanto pacientes con angina crónica estable a los cuales se les implantó un stent, como pacientes con infarto de miocardio con y sin elevación del ST, pero la población del DAPT con infarto de miocardio solamente representó el 20% del total de los pacientes.

Entonces, a nosotros nos quedó la duda de si específicamente en la cohorte de pacientes con infarto de miocardio, esta escala tendría la misma validez, eso fue por un lado; y por otro, obviamente, al ser un estudio que se hizo en población mexicana, también sirvió para validar la escala específicamente del paciente en nuestra población mexicana.

Dr. Daniel Micher: Claro, muy interesante. ¿Qué hallazgos tienes en tu estudio? Presentaste este cartel acá y fue premiado, ¿qué fue lo que encontraste?

Dr. Daniel Verón Esquivel: Pues, encontramos algunas cosas interesantes. Obviamente, el objetivo principal era darle validez a la escala en la población que nosotros estudiamos, lo cual logramos, por diferentes cálculos estadísticos incluyendo estadístico C y algunas otras curvas de sobrevida. Logramos darle validez a la escala y encontramos, efectivamente, que los pacientes que tienen dos puntos o más, es decir, los pacientes que tienen un riesgo cardiovascular incrementado, se benefician de continuar la terapia dual antiplaquetaria más allá del año.

Aquí sí diferimos un poco, es importante comentarlo, ¿qué tiempo nuestra población tomó la doble antiagregación plaquetaria? Fue un poco más heterogéneo —el estudio DAPT es un estudio controlado, prospectivo, doble ciego— nuestro estudio fue una corte histórica, pero con un seguimiento largo. Entonces, la heterogeneidad en cuanto a la toma de doble agregación fue que algunos pacientes, aproximadamente el 20% - 25% lo tomaron de doce a 18 meses; digamos que otro, 20% de 18 a 24 meses, y el resto, más del 50%, más allá de los 30 meses.

Si bien no es, digamos, exactamente igual al estudio DAPT —y esto podría representar una cierta debilidad, obviamente, del estudio—, es una corte retrospectiva; es un estudio que también tiene pacientes que han tomado la doble antiagregación por muchos meses, incluso muchos meses más de los que toman en el estudio DAPT.

Y volviendo un poco a lo que me estás preguntando, aquellos pacientes que tienen dos puntos o más, se beneficiaron de estar tomando la doble antiagregación por tiempo prolongado, en cuanto a la disminución de presentar eventos cardiovasculares. Nuestros eventos cardiovasculares comprendieron un compuesto de reinfarto, revascularización de la lesión diana, o muerte por causa cardiovascular.

Por otro lado, aquellos pacientes que tuvieron una escala de un punto o menos, es decir, los que tenían un riesgo incrementado de sangrado, fueron pacientes que, en el análisis retrospectivo, sí tuvieron un riesgo incrementado de sangrado —incluso algunos tuvieron riesgo, algunos tuvieron sangrado mayor, esto lo medimos por la escala de GUSTO, que ya es bien conocida, y que fue la misma que utilizaron en el estudio DAPT—, y entonces, efectivamente estos pacientes se les confería un mayor riesgo continuar la terapia dual prolongada, que un beneficio; presentaron más eventos de sangrado, que eventos cardiovasculares.

Dr. Daniel Micher: A final de cuentas es el tema de siempre que tenemos de medicamentos que protejan más, con el costo de tener mayor evento de sangrado, y es una balanza que, pues ha sido difícil de llevar en muchos sentidos.

Me parece un estudio muy interesante, y, sobre todo, que se enfoca específicamente a una parte de que ya está validada en población mexicana, y sobre todo, en pacientes latinoamericanos que finalmente comparten ciertas similitudes, en general, con los mexicanos.

Pues me dio mucho gusto verte, esperamos verte por acá con más carteles nuevamente, y estaremos seguramente viéndolos.

Nos despedimos de ustedes, para Medscape en Español, los saludamos con mucho gusto. Hasta luego.

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