Revisión de artículos: Disfunción endocrina e inhibidores de punto de control inmunológico, tratamiento en oftalmopatía de Graves, dislipidemia y riesgo de reemplazo renal

Tratamientos inmunosupresores y radioterapia para la oftalmopatía activa de la enfermedad de Graves

La oftalmopatía de la enfermedad de Graves es un evento que ocurre en aproximadamente 10% de los pacientes con enfermedad de Graves. Este fenómeno es consecuencia de un estado de inflamación a nivel de los músculos extraoculares y grasa retroocular, que se relaciona a eventos autoinmunes, celulares y mecánicos, que al final conducen a diversos grados de gravedad de la condición. En la actualidad, las opciones terapéuticas para la oftalmopatía activa moderada a grave se limitan al uso de pulsos de esteroides intravenosos, como metilprednisolona, sin embargo, las dosis utilizadas incrementan el riesgo de reacciones adversas asociadas al medicamento. Por este motivo se publicó un estudio en el que se compararon los efectos de la radioterapia ocular, y de la azatioprina, aunados al uso de esteroide en pacientes con oftalmopatía activa moderada a grave, así como otro trabajo que investigó la inmunosupresión oral con micofenolato mofetil agregado a metilprednisolona.

El primer trabajo fue un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, donde 126 pacientes con oftalmopatía activa moderada a grave fueron tratados durante 24 semanas con prednisolona (80 mg/día en dosis descendente), y se les asignó a 4 grupos 2 semanas después del inicio de la prednisolona: a) azatioprina (100 a 200 mg/día) más radioterapia (20 Gy en 10 a 12 sesiones en un plazo de 2 a 3 semanas); b) azatioprina más simulación de radioterapia; c) radioterapia más placebo, y d) simulación de radioterapia más placebo. El desenlace primario fue la tasa de respuesta a las 48 semanas (índice de oftalmopatía), además de la valoración de la actividad clínica de la oftalmopatía a las 12 semanas. No se observó beneficio con el uso de radioterapia, sola o en combinación, en el desenlace primario. Se encontró una RR de 6,83 para el uso de azatioprina, pero se notó una alta tasa de pacientes que suspendieron el tratamiento, lo que dificultó la interpretación en este aspecto.

En el segundo trabajo, 164 pacientes con oftalmopatía activa moderada a grave fueron aleatorizados para recibir el protocolo estándar de metilprednisolona (500 mg vía intravenosa semanales, por las primeras 6 semanas, seguido de 250 mg vía intravenosa semanal, por otras 6 semanas), o micofenolato mofetil (720 mg/día) más metilprednisolona. El desenlace primario fue la tasa de respuesta a las 12 semanas del tratamiento, y el porcentaje de recaída a las semanas 24 y 36. En este sentido, el uso de micofenolato no se asoció a cambios significativos en el desenlace primario, tanto para la respuesta a las 12 semanas, como para las recaídas. Sin embargo, a la semana 24, 71% de los pacientes con tratamiento de combinación respondió, comparado con 53% del grupo solo con esteroide (RR: 2,16; p = 0,02). Este beneficio se mantuvo a la semana 36 del tratamiento. Si bien el grupo del tratamiento combinado presentó más reacciones adversas (25% frente a 20%), no hubo diferencias en la suspensión del tratamiento con el uso de micofenolato.

En combinación, estos estudios no son evidencia concluyente para cualquiera de las terapias investigadas, lo que implica que el tratamiento con esteroides continuará siendo el de primera línea para la oftalmopatía. Así como estos trabajos, existen varios más donde no se han obtenido beneficios con otros inmunosupresores y con la radioterapia ocular. Estos resultados negativos subrayan la importancia de desentrañar los aspectos fisiopatológicos relevantes de la condición, con el propósito primordial de buscar nuevas terapias que mejoren la tasa de respuesta, y reduzcan las recaídas.

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Citar este artículo: Revisión de artículos: Disfunción endocrina e inhibidores de punto de control inmunológico, tratamiento en oftalmopatía de Graves, dislipidemia y riesgo de reemplazo renal - Medscape - 14 de marzo de 2018.